Подтекание или раннее излитие околоплодных вод

Два проявления подобного явления

Медицинские специалисты часто выделяют два таких понятия, как преждевременное и раннее излитие околоплодных вод. Чем же они различаются между собой?

• О раннем излитии можно говорить тогда, когда пациентка чувствует сильные боли внизу живота, у неё начала раскрываться шейка матки, а только после этих признаков произошло вытекание жидкости или искусственный прокол пузыря.
• Преждевременное излитие – это процесс, который протекает в строго противоположном порядке.

Помимо преждевременного и раннего излития околоплодных вод, выделяют такое явление, как боковой разрыв пузыря. Это может произойти только естественным способом. Это значит, что где-то со стороны пузыря образовалось небольшое отверстие, через которые воды подтекают частично.

Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек

В зависимости от срока беременности, сопутствующей патологии, акушерской ситуации и акушерско-гинекологического анамнеза выбирается индивидуальная тактика ведения.

Во всех случаях пациентка и ее семья должны получить подробную информацию о состоянии беременной и плода, преимуществах возможной опасности того или иного способа дальнейшего ведения беременности с получением письменного согласия пациентки.

Выжидательная тактика (без индукции родовой деятельности) может быть выбрана:

• у беременных с низкой степенью прогнозированного перинатального и акушерского риска;
• при удовлетворительном состоянии плода;
• при отсутствии клинико-лабораторных признаков хориоамнионита (повышение температуры тела свыше 38 °С, специфический запах околоплодных вод, сердцебиение плода более 170 в 1 мин; наличие двух или более симптомов дает основание для установки диагноза хориоамнионита);
• при отсутствии осложнений после излития околоплодных вод (выпадение петель пуповины, отслойка плаценты и наличие других показаний для ургентного родоразрешения).

В случае выбора выжидательной тактик» в акушерском стационаре необходимо проводить:

• измерение температуры тела беременной дважды в сутки;
• определение количества лейкоцитов в периферической крови в зависимости от клинического течения, но не реже одного раза в грое суток;
• бактериоскопическое исследование влагалищных выделении один раз в трое суток (с подсчетом количества лейкоцитов в мазке);
• наблюдение за состоянием плода методом аускультации дважды в сутки и при необходимости запись КТГ не реже одного раза в сутки с 32-й недели беременности;
• предупредить беременную о необходимости самостоятельного проведения теста движений плода и обращения к дежурному врачу в случае изменения двигательной активности плода (слишком медленные или бурные);
• профилактическое введение полусинтетических пенициллинов или цефалоспориков II генерации в средних терапевтических дозах с момента госпитализации на протяжении 5-7 дней при отсутствии признаков инфекции у беременной.

В сроке беременности 22-25 нед.:

• наблюдение за состоянием беременной и плода без проведения внутреннего акушерского обследования ведется в условиях акушерского стационара III уровня оказания медицинской помощи;
• антибактериальная терапия с момента госпитализации в акушерский стационар.

В сроке беременности 26-34 нед.:

• наблюдение за состоянием беременной и плода без проведения внутреннего акушерского обследования ведется в условиях акушерского стационара III уровня оказания медицинской помощи;
• антибактериальная терапия с момента госпитализации в акушерский стационар;
• профилактика респираторного дистресс-синдрома плода путем внутримышечного введения дексаметазона по 6 мг каждые 12 ч (на курс 24 мг) или бетаметазона по 12 мг каждые 24 ч (на курс 24 мг). Повторные курсы профилактики не проводятся.

В сроке беременности 35-36 нед.:

• возможна выжидательная или активная тактика;
• при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к оперативному родоразрешению наблюдение ведется без проведения внутреннего акушерского обследования в учреждениях здравоохранения II- III уровня оказания медицинской помощи;
• антибактериальную терапию начинают через 18 ч безводного периода;
• при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 ч проводится внутреннее акушерское обследование;
• при зрелой шейке матки индукция родовой деятельности начинается утром (не ранее 6:00) окситоцином или иростагл андинами;
• при незрелой шейке матки проводится подготовка к родам путем интравагинального введения простагландина Е2;
• при наличии показаний осуществляют родоразрепгение путем операции кесарева сечения.

В сроке беременности 37-42 нед.:

• при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 ч проводится внутреннее акушерское обследование;
• при зрелой шейке матки осуществляется индукция родовой деятельности утром (не ранее 6:00) окситопином или простагландином Е2;
• при незрелой шейке матки подготовка к родам проводится интравагинальным введением простагландина Е2;
• при наличии показаний назначают родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Чем опасно и имеет ли значение запах?

Нормальным явлением считается излитие амниотической жидкости перед началом естественных родов согласно установленным срокам. Во время схваток шейка матки раскрывается и плодный пузырь лопается, после чего отходят воды. Редко процесс может начаться без схваток. При этом беременная женщина сразу же отправляется в родовое отделение.

Когда состояние не радует

Бывают случаи, когда амниотическая жидкость выделяется небольшим количеством задолго до начала родов. Такое явление указывает на то, что целостность плодного пузыря нарушена. В результате чего стерильность внутри него под угрозой. Чем ближе к родам обнаруживается патология, тем меньше угрозы она несет ребенку, а значит, медицинские прогнозы будут лучше

Важно знать, как отличить подтекание околоплодных вод от патологических выделений, половой инфекции и прочих заболеваний

Подтекание околоплодных вод способствует развитию инфекции, которая может попасть к малышу через имеющиеся в пузыре трещины. Несвоевременное оказание врачебной помощи при выделении амниотической жидкости на поздних сроках беременности приводит к преждевременным родам, прерыванию беременности, гибели плода внутриутробно. Кроме этого, патология приводит к слабой родовой деятельности при наступлении родов, а также развитию инфекционных осложнений у матери.

Причины выделения амниотической жидкости

Определить причину, как и понять, как происходит патология, сложно. Существует несколько основных причин такого явления. К ним относятся следующие.

1. Инфекции, поражающие половые органы. Такая причина часто возникает при недоношенной беременности, в частности, на 39 неделе.
2. Шейка матки быстро развивается, в результате выделяются ферменты, оказывающие расслаивающее влияние на плаценту. Происходит размягчение оболочки плода. Отсутствие медицинского вмешательства может привести к гипоксии плода при родовой деятельности, а также сильному кровотечению из матки.
3. Неправильное предлежание плода либо узкий таз будущей мамы. При этом патология развивается в первом периоде родов, раскрытие матки происходит очень медленно.
4. Шеечная недостаточность, приводящая к разрыву плодных оболочек, подтеканию околоплодных вод на 40 неделе беременности. Такая патология встречается примерно у четверти всех беременных на последнем триместре. В результате происходит выпячивание плодного пузыря, за счет чего плод становится уязвимым. Вирусы, которые поступают в амниотическую жидкость, приводят к разрыву оболочек при минимальном физиологическом воздействии.
5. Вредные привычки, заболевания хронического характера. Сюда относятся женщины, имеющие алкогольную зависимость, курящие, страдающие малокровием, дистрофическими патологиями, заболеваниями соединительной ткани.
6. При вынашивании двух малышей и более.
7. Аномалии в развитии матки. Сюда относится укороченная матка, истмико-цервикальная недостаточность и наличие маточной перегородки. Такие заболевания, как кольпит, эндоцервицит, опухоли различного рода, также вызывают патологию. Показаны применение инвазивных методов пренатального диагностирования, то есть проба амниотической жидкости, проведение биопсии.

Очень важно женщине знать, как определить подтекание околоплодных вод в домашних условиях с помощью специальных тестов

Обследование у доктора

Симптомы развития патологии

Многие женщины ошибочно путают признаки подтекания околоплодных вод в период третьего триместра с недержанием мочи. В редких случаях патология является нормой на поздних сроках беременности. Во время беременности количество влагалищных выделений увеличивается, что вполне возможно на ранних сроках. Таким образом, наличие кольпита, ошибочное принятие амниотической жидкости за нормальные выделения, становятся причиной развития симптомов подтекания околоплодных вод в третьем триместре.

Мамочка в переживаниях

Симптомы подтекания околоплодных вод простые. Однако не все умеют их правильно распознавать. Многие женщины задаются вопросом, как выглядит подтекание околоплодных вод. Существует лишь одно правило их определения. Амниотическая жидкость не имеет запаха и цвета.

Многие женщины задаются вопросом чем пахнет амниотическая жидкость? Ответ один – выделения не имеют запаха.

Если на любом месяце беременности женщина определила выделения непонятного характера, даже если это ложные подозрения на подтекание околоплодных вод, необходимо незамедлительно обратиться за помощью к врачу. Самостоятельно определить наличие/отсутствие патологии трудно даже с помощью специального теста. Здесь потребуется медицинская помощь. На фото представлено, как выглядит подтекание околоплодных вод.

Что же мы знаем о преждевременном излитии вод сейчас?

Современные исследователи полагают, что механизмы преждевременного излития вод до 37 недель и после имеют разные механизмы. Если до 37 недель частой причиной становится наличие внутриутробной инфекции, то в случае доношенной беременности отхождение вод до начала схваток может быть просто одним из вариантов нормального начала родов. Медики, конечно же, стараются найти факторы, которые провоцируют преждевременное излитие вод при доношенной беременности. Данные, как всегда, различаются. Так, доктор медцинских наук В.М. Болотских из клиники им. Отта в Петербурге среди факторов риска приводит повторные роды, аборты и выкидыши в анамнезе, сахарный диабет, ОРВИ во время беременности, инфекци мочевыделительной системы, гестоз, многоплодную беременность, анемии беременных. А в руководстве, подготовленном в Канаде, таких фактора всего два: излитие околоплодных вод в анамнезе и курение. В одном исследовании обнаружили, что чаще воды отходили до начала родов у женщин с молочницей. Не до конца понятна ситуация с витамином С.

В некоторых исследованиях предполагается, что недостаток витамина С может быть связан с повышенным риском преэклампсии, преждевременных родов и дородового излития вод. В других исследованиях такого эффекта в случае доношенной беременности не наблюдается. Кстати, есть данные о том, что прием популярной примулы вечерней (энотеры) может способствовать преждевременному излитию околоплодных вод, а вотприем полиненасыщенных жирных кслот Омега-3, вероятно, предотвращает эту ситуацию.Ок, гугл, и что делать, если беременности 37+ недель, воды отошли, а схваток нет? Стандартная рекомендация в России — ехать в роддом немедленно.
С другой стороны, все больше врачей в Москве и других городах готовы подождать начала родовой деятельности и не торопить женщину с поездкой в роддом. В некоторых странах (Канада, Великобритания, Израиль, Америка) женщине (!) предоставляется выбор: выжидательная или активная тактика ведения родов. В случае с активной тактикой предполагается, что непосредственно после излития вод женщина отправляется в больницу для родовозбуждения. Выбор метода индукции (родовозбуждения) зависит от зрелости шейки матки:

• Если шейка мягкая, сглаженная и, возможно, пропускает 1-2 пальца, то вполне вероятно, что стимулировать роды будут при помощи капельницы с окситоцином.
• Если же шейка матки пока незрелая, то врач, скорее всего, выберет средства для созревания шейки (чаще всего, простагландины или катетер фолея).

Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) предлагает в случае излития вод при доношенной беременности сразу переходить к активной тактике.
С другой стороны, родильные центры и лицензированные акушерки имеют возможность подождать от 24 до 72 часов (в зависимости от политики родильного центра и принятых в штате акушерских протоколов). National Health Trust (Великобритания) рекомендует оставить выбор тактики роженице, но предлагает перейти к родовозбуждению в первые 48 часов после отхождения вод и категорически не советует ждать больше 96 часов (4 суток!!!) из-за риска инфекции.
Выжидательная тактика предполагает, что женщина ведет обычный образ жизни, ожидая начала схваток

Важно,чтобы воды отошли в 37+ недель, светлые и без запаха, а у мамы не было диагностированных инфекций (особенно стрептококка группы В). Что же обычно волнует медиков?

1. Риск инфицирования
2. Верояность делать операцию женщине, которая уже 12-24-или больше часов в безводном периоде (т.е. в ситуации, когда повышен риск инфицирования матки, а кесарево такие риски повышает еще больше)
3. Риск выпадения петель пуповины (о нем дальше)

Как выглядят околоплодные воды

Различаются воды по цвету и запаху. Прозрачная жидкость молочного оттенка с небольшим количеством взвесей, состоящих из пушковых волос и продуктов жизнедеятельности плода, считается нормой. Некоторые гинекологи утверждают, что аромат околоплодных вод схож с запахом молозива и грудного молока.

Если запах отличается от слегка кисловатого, и более приближен к неприятному, то есть большая вероятность внутриутробной инфекции. Окрашивание околоплодных вод в другие цвета должно особенно насторожить беременную. В розовый цвет жидкость окрашивается из-за примесей крови, которая выделяется при отслойке плаценты.

Зеленый цвет водам дает меконий – стул плода, формирующийся еще во время внутриутробного развития. На последних неделях беременности он может попасть в пространство плодного пузыря, что повышает риск инфекции. Амниотическая жидкость желтого цвета возникает при недостаточном количестве кислорода и говорит о возможной гипоксии малыша.

Любые признаки раннего излития амниотической жидкости должны стать поводом посетить акушера-гинеколога для постановки диагноза и оценки степени возможных опасностей для здоровья малыша

При разрыве плодной оболочки в несколько раз повышается риск заражения, поэтому важно воздержаться от половых контактов и самообследования

Кровотечение в последовом периоде. Факторы риска. Основные этапы интенсивной инфузионной терапии.

Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:

 аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):

 неполное предлежание плаценты;

 разрывы мягких родовых путей;

ЕСЛИ ВОЗНИКАЕТ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ, ТО ПЕРВАЯ ЗАДАЧА АКУШЕРА — ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.

Есть признаки отделения плаценты.

Нет признаков отделения плаценты.

Немедленно выделить послед наружными приемами

ввести или продолжить введение утеротоников

положить лед и тяжесть на живот

уточнить состояние роженицы и объем кровопотери

осмотреть послед и целостность его тканей

оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери

дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки

приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Если кровопотеря в норме то надо:

Следить за состоянием женщины

вводить утеротоники еще 30-40 минут.

Если кровопотеря патологическая то надо сделать:

1. Уточнить состояние женщины

2. Провести возмещение кровопотери:

при кровопотере 400-500 мл — желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно.

Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву, наложение — шва по Лосицкой). Отсутствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышающая 2 % от массы тела родильницы, требуют удаления матки (без придатков).

Гистафен

Как должно быть

В норме воды отходят в соответствии со следующими критериями.

• После 37 недель . В принципе, любые варианты отхождения амниотической жидкости при доношенной беременности считаются вариантом нормы. Ведь у каждой женщины организм индивидуален, поэтому возможны вариации. Если целостность плодного пузыря нарушается до этого срока, это явное свидетельство какого-то патологического процесса. Чаще всего такие осложнения бывают при инфекции, миоме матке.
• Со схватками или без . Если воды излились после 37 недель, даже при отсутствии родовой деятельности это считается вариантом нормы. Как правило, ведется выжидательная тактика — в течение шести-восьми часов за женщиной и плодом наблюдают, выполняют КТГ (помогает оценить состояние плода). За этот промежуток в 90% случаев начинаются схватки.
• Светлого цвета . В норме околоплодные воды должны быть прозрачными, с легким белым оттенком. В них могут присутствовать чешуйки эпителия, что похоже на небольшую взвесь. Любые отклонения — признак каких-то патологических процессов. Допускается присутствие слизистой пробки в водах.
• Без запаха . Амниотическая жидкость в норме без запаха, допустим небольшой кисловатый оттенок.
• Умеренное количество . В конце беременности объем амниотической жидкости приблизительно 500 мл. Они разделены на две порции — передние и задние. Первые изливаются сразу, а вторые — только после рождения малыша.
• Все время подтекают . Как только хотя бы чуть-чуть они появились в выделениях, будут все время подтекать — это норма. Обычно сначала их немного, затем идет резкое увеличение (выходит основное количество), после чего опять чуть-чуть. Исключение — высокий разрыв (надрыв) пузыря, когда после изначального появления в дальнейшем в течение нескольких суток вод может больше не быть.

Характерные признаки

Случаются казуистические случаи, когда будущие мамы не обращают внимание на влагалищные выделения и пропускают момент излития. Но обычно эти изменения сложно не заметить

Рекомендации следующие.

• Положить подклад. Если есть сомнения в характере выделений, следует положить тряпочный подклад из белой ткани вместо прокладки. Так и количество, и цвет выделений будут видны более отчетливо.
• Оценить объем. При подтекании околоплодных вод — это «не чайная ложка», а стакан и больше.
• Сделать тест. Существуют специальные тест-полоски на наличие околоплодных вод в выделениях, их можно свободно приобрести в аптеках.

Как видно из таблицы, при излитии околоплодных вод их несложно отличить от стандартных влагалищных выделений.

Таблица — Отличия околоплодных вод от белей и слизистой пробки

Существуют специальные лабораторные методы, позволяющие определить, отошли ли воды. Но в большинстве случаев врачу достаточно обычного осмотра, чтобы это понять. А в дополнение УЗИ показывает, если ли еще жидкость вокруг плода.

Как определить подтекание вод

1. Как можно определить преждевременное излитие вод в домашних условиях?

— если вы отметили неясные обильные водянистые выделения, то следует помочиться, принять душ, вытереться насухо (тщательно промокнуть промежность) и положить чистую сухую белую подкладную (лучше всего подходит белая хлопчатобумажная пеленка) между ног, через 15 минут вы должны проконтролировать подкладную. Либо лечь на сухую простынь без белья. Влажное пятно на простыне, промокание подкладной указывает на возможное подтекание околоплодных вод. В этом случае следует собрать минимум вещей в родильный дом и вызвать «Скорую помощь» (или же обратиться  приемный покой родильного дома самостоятельно).

— если вы подозреваете подтекание вод, но выделения необильные, не промачивают белье, не имеют особого запаха и цвета, то в домашних условиях можно выполнить тест на плацентарный микроглобулин (ПАМГ – 1), на данный момент он производится только под одной торговой маркой Amnisure ROM Test (Амнишур).

Это тест – система, предназначенная для самостоятельного использования, все указанные необходимые предметы входят в комплект.

Как делать тест на подтекание вод:

• Поместите во влагалище тампон на глубину 5 – 7 см на время от одной минуты• Погрузите тампон в пробирку с растворителем на 1 минуту и хорошо промойте вращательными движениями• Поместите в пробирку тест – полоску на 15 – 20 секунд• Положите полоску на чистую сухую поверхность и через 5 – 10 минут можно оценить результат• Одна полоска – подтекания вод нет, две полоски – есть подтекание околоплодных вод• Достоверность теста 98.7%• Не считывайте результат, если прошло более 15 минут

— тест-прокладки на подтекание околоплодных вод (Фраутестамнио, Al–sense) представляют собой прокладку с пропитанным реактивом участком (индикатором) или вкладышем. Индикатор содержит колориметрический индикатор, который изменяет желтый цвет на сине – зеленый при контакте с жидкостями с высоким рН. В норме рН во влагалище равен 3,8-4,5, рН околоплодных вод 6,5-7. Тест-прокладка изменяет цвет, когда начинает контактировать с жидкостью, у которой уровень pH более 5,5.

Следует прикрепить прокладку к белью, как обычно, желтый индикатор должен быть обращен к влагалищу. Прокладку используют в течение примерно получаса, либо до достаточного увлажнения, можно использовать до 12 часов, а затем оценивают цвет и сравнивают с цветовой шкалой на упаковке. Сине – зеленый цвет может указывать на истечение околоплодных вод. Стабильность индикаторной окраски сохраняется до 48 часов. Если после высыхания окраска вновь станет желтой, то это с большой вероятностью, означает, что была реакция с аммиаком мочи. Но окончательное заключение вам выдаст только врач.

В продаже также есть прокладки с вынимающимся индикаторным вкладышем (Al — Rekah), после применения прокладки, как описано выше, вкладыш вынимают, потянув за выступающий кончик, помещают в пакет и ждут результата около 30 минут. Цвет будет изменяться также на сине – зеленый.

Прокладки легки в использовании и доступны, однако их информативность несколько ниже, чем тест – системы.

Ложноположительный результат могут вызвать:

— кольпит любой этиологии- бактериальный вагиноз- недавний половой акт- спринцевания

Во всех этих случаях изменяется pH вагинального секрета и возможен ложноположительный результат.

2. Акушерская диагностика подтекания вод

— гинекологический осмотр в зеркалах с проведением кашлевой пробы

При осмотре в зеркалах обнажается шейка матки, и врач просит пациентку покашлять, при разрыве плодного пузыря амниотическая жидкость будет порциями подтекать при кашлевом толчке. Иногда при осмотре в зеркалах видно явное истечение вод, жидкость находится в заднем своде, тогда кашлевая проба может не проводиться.

— нитразиновый тест (амниотест) показывает наиболее достоверный результат в течение 1 часа после излития вод. Амниотест представляет собой палочку с ватным наконечником, пропитанным реактивом, который надо поместить в задний свод влагалища и оценить изменение цвета. Однако ложноположительный результат могут вызвать те же факторы, что и при использовании тест – прокладок.

— УЗИ (врач ультразвуковой диагностики измеряет уровень околоплодных вод он же индекс амниотической жидкости – ИАЖ и сравнивает его с данными предыдущего УЗИ; после излития вод он резко уменьшается). 

Олигогидрамнион (выраженное маловодие) в сочетании с истечением жидкости, подтвержденным гинекологическим осмотром подтверждает диагноз ПИВ.