Как долго длится кесарево сечение и от чего зависит продолжительность операции?

Кесарево сечение на мертвой и умирающей

В литературе имеются сообщения о Кесаревом сечении на мертвой с целью спасения ребенка. Исходы этих операций долгое время были неудовлетворительными. По сборной статистике Ланге до 20 в. из 141 К. с. получено только 3 живых ребенка. Но уже из 22 операций, описанных в 1934—1960 гг., 20 детей были извлечены живыми. На результаты подобных К. с. большое влияние оказывают время, прошедшее с момента смерти матери до извлечения ребенка, и характер заболевания, от к-рого погибла женщина. Прогноз для плода более благоприятен в случаях внезапной смерти матери и неблагоприятен в случаях смерти от хронического заболевания и интоксикации. По данным П. Я. Гарфункеля, максимальное время, необходимое для извлечения живого ребенка после смерти матери, составляет 21—23 мин. К. с. на мертвой производят при сроке беременности более 28 нед. К. с. должно производиться корпоральным методом, т. к. он является наиболее быстрым.

К. с. на умирающей выполняется в тех случаях, когда заболевание матери смертельно и неизбежность близкой смерти несомненна, а плод жизнеспособен. Перед операцией надо убедиться в том, что родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. Если больная находится в сознании, необходимо ее согласие на операцию, а в случае бессознательного состояния следует получить (по возможности) согласие ее близких. Решение вопроса об операции принимается по возможности ex consilio.

Операцию Кесарева сечения на умирающей производят с соблюдением всех правил асептики и техники корпоральным методом.

Библиография Гендон З. Я. Прерывание поздних сроков беременности путем операции влагалищного кесарева сечения, Акуш, и гинек., М 1, с. 58, 1970; Зверев В. В., Персианинов Л. С. и Расстригин H. Н. Обезболивание при операции кесарева сечения с применением нейролептических и анальгетических средств, там же, № 7, с. 21, 1972; Ланцев Е. А. и др. Длительная перидуральная анестезия при кесаревом сечении, Вопр. охр. мат. и дет., т. 20, № 3, с. 75, 1975; Малиновский М. С. Оперативное акушерство, с. 328, М., 1974; Персианинов Л. С., Каструбин Э. М. и Расстригин Н. Н. Электроанальгезия в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Персианинов Л. С., Чернуха Е. А. и Комиссарова Л. М. Экстраперитонеальное кесарево сечение, Акуш, и гинек., № 5, с. 34, 1977; Покровский В. А. и Маркина В.П. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с надлобковым поперечным разрезом брюшной стенки, Воронеж, 1968, библиогр.; Слепых А. С. Абдоминальное кесарево сечение в современном акушерстве, М., 1968, библиогр.; Чипев X., Балабанова С. и Иванова Е. Протичането на бременноста и раждането след прекарано sectio caesarea, Акуш, и гинек. (София), т. 15, с. 415, 1976; Frankenberg H. W. Die Wandlung der Kaiserschnitt-Indikationen, Geburtsh. u. Frauenheilk., Bd 35, S. 265, 1975; Hibbard L. T. Changing trends in cesarean section, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 125,p. 798, 1976; Martius H. Die gebur-tshilflichen Operationen, Stuttgart, 1962; Морозов H. Нова оперативна техника за екстраперитонеально секцио, Акуш, и гинек. (София), т. 13, с. 263, 1974; Peksа А. i. i. Kliniczne aspekty ciecia cesarskiego, Ginek. pol., t. 46, s. 145, 1975; Рaхим Уахиб А. Хистерография след повторно цезарово сечение, Акуш, и гинек. (София), т. 15, с. 332, 1976; Hibbard L. Т. Changing trends in cesarean section, Amer. J. Obstet. Gynes., v. 125, p. 798, 1976; Johnell H. E., Ost-bergH. a. WahlstrandT. Insre-asing cesarean section rate, Acta obstet, gynec, scand., v. 55, p. 95, 1976; Uher M. aj. Akutni stavy po sectio
ceasarea, Cs. Gynek., sv. 39, s. 736, 1974; Weber С. E. Postmortem cesarean section, Amer J. Obstet. Gynec., v. 110, p. 158, 1971,

Опасности и риски

Если у женщины уже есть двое детей, и оба появились на свет путем кесарева сечения, третья беременность всегда будет считаться рискованной. Все дело – в наличии рубца на матке. Во время вынашивания плода женский репродуктивный орган растет, растягивается, в общей сложности матка вырастает в 500 раз по сравнению с размерами до беременности.

В зоне рубца преобладает соединительная ткань. Она не отличается эластичностью, а потому хуже поддается растяжению. Третья беременность, таким образом, автоматически «записывает» женщину после первых двух в группу риска по вероятности осложнений беременности, самым грозным из которых является разрыв матки по рубцу. Разрыв теоретически может произойти на любом сроке, и именно этого больше всего и опасаются врачи женских консультаций, ведь в большинстве случаев разрыв по рубцу является летальным для малыша и его мамы.

Помимо этого, рубец на матке повышает вероятность низкой плацентации, фетоплацентарной недостаточности, отслойки плаценты, задержки внутриутробного развития.

Вот почему в глазах акушера-гинеколога в консультации нет большой радости и энтузиазма, когда к нему вставать на учет по беременности приходит женщина, которой предстоит третье кесарево сечение. Оно и понятно – испорченная статистика ни одному доктору не нужна. Вопрос опасности третьей беременности во многом преувеличен.

И преувеличивают его нередко сами врачи, которым предстоит нести ответственность за будущую маму и возможные осложнения.

На практике разрыв рубца при начавшейся родовой деятельности встречается примерно в 5-9% случаев, а при беременности такая вероятность – ниже 1%. Тем не менее, риски есть, и знать о них нужно.

Опасной может быть беременность, наступившая через короткий промежуток времени после предыдущей операции (если не прошло 2 года, лучше воздержаться от беременности).

Не слишком хорош и перерыв между родами более 5 лет. Чем старше становится рубец, тем менее он эластичен. Важна и изначальная толщина рубца до беременности (она не должна быть менее 7 мм). Рубец должен быть однородным, без «ниш».

С конца второго триместра рекомендуется делать УЗИ 2 раза в месяц, а в третьем триместре – раз в 10 дней.

Многое зависит от состояния здоровья беременной, от ее возраста, от места прикрепления плаценты. Тактика ведения такой беременности определяется сугубо индивидуально. Не обсуждается лишь один вопрос – о родоразрешении. Естественных родов после двух операций КС быть не может. Это смертельно опасно для женщины и ребенка. Родоразрешение всегда проводится хирургическим способом.

Рассчитать срок беременности

Осложнения

Как и любая операция кесарево сечение может сопровождаться определёнными осложнениями. Наиболее часто встречаются:

Обильное кровотечение. После родов внутренняя стенка матки представляет собой одну большую раневую поверхность. Кроме того, в ней имеется дополнительный источник кровотечения — послеоперационный шов, который может закровоточить в любой момент. Поэтому при увеличении количества и усилении выделений крови из половых путей нужно незамедлительно оповестить об этом врача, чтобы тот принял все необходимые меры.
Развитие спаечного процесса. При любой полостной операции образуются спайки — это своеобразный защитный механизм организма, который предупреждает распространение воспалительного процесса по всей брюшной полости. При патологии эти соединительнотканные образования в большом количестве, затрагивая органы малого таза и кишечник, что мешает их нормальной работе. Чтобы этого избежать, женщине назначают физиотерапевтические процедуры, а также выполнение специальных упражнений.
Возникновение воспалительного процесса в маточной полости — эндометрита. Это связано в первую очередь с тем, что с процессе операции в матку из окружающей среды попадает воздух, содержащий различные микроорганизмы. При их контакте с раневой поверхностью внутреннего слоя органа возникает воспаление. Чтобы этой проблемы избежать женщина должна на протяжении нескольких дней после операции принимать антибактериальные препараты. Тревожными симптомами будут являться появление боли в области матки и внизу живота, подъём температуры тела, озноб, сердцебиение, слабость и выделения из половых путей бурого цвета с неприятным запахом.
Воспалительные и гнойные патологии послеоперационного шва. Являются достаточно частым осложнением

Поэтому очень важно тщательно обрабатывать его и регулярно менять повязку. При появлении признаков воспаления врач назначает мази с антибактериальными компонентами.
Кровотечение и расхождение шва

Кровотечение из шва возникает при неправильном его наложении, когда кровеносные сосуды остаются не до конца ушитыми. Это становится понятным при его обработке: после прикасания из него начинает сочиться кровь. Страшного и ужасного в этом ничего нет, со временем всё проходит самостоятельно. Расхождение шва считается достаточно редким осложнением, которое появляется обычно на десятые сутки (как правило, после удаления шовного материала). Обычно связано это бывает с тем, что женщина вопреки предостережением докторов поднимала тяжести (всё, что имеет вес более четырёх килограмм считается тяжестью), или же с инфекционным процессом, мешающим нормальному срастанию тканей.
Нарушения гормонального фона. Так как родоразрешение происходит очень быстро, организм женщины не успевает в полной мере к этому подготовиться в отличие от обычных родов, при которых уровень гормонов меняется постепенно. Здесь же происходит всё резко. Поэтому гипофиз, отвечающий за продукцию пролактина (гормона лактации) начинает работать неправильно. Обычно по этой причине у женщины не появляется молоко. А невозможность сразу приложить ребёнка к груди из-за вынужденного приёма лекарственных препаратов усиливает эту проблему.
Нарушения пищеварения, запоры, геморрой и трещины прямой кишки. Эти патологии взаимосвязаны. Из-за того, что после хирургического вмешательства появляются трудности с опорожнением кишечника, возникают запоры. Иногда это становится большой проблемой. Некоторые женщины без клизмы так и не могут сходить нормально в туалет. А страх натужиться немного сильнее усугубляет ситуацию. Поэтому нужно соблюдать определённую диету, чтобы избежать таких трудностей. Кроме того, задержавшиеся каловые массы могут способствовать развитию геморроя, а проходя по прямой кишке травмировать её.
Неврологические проблемы. После применения наркоза у женщины часто возникают головные и спинальные боли, которые не всегда снимаются обезболивающими препаратами. Поэтому по возможности следует найти грамотного специалиста, который правильно рассчитает дозу анестезирующего вещества, а также осуществит его введение.

На что обратить внимание во время беременности?

• Рубцы. Для этого регулярно выполняют УЗИ во время беременности и контролируют не только рост и развитие ребенка, но и состояние рубца на матке, их состоятельность и толщину.
• Если плацента прикрепиться к стенке матки в области рубцов, то работать она здесь будет недостаточно хорошо. Это может привести к задержке роста вашего ребенка. Кроме того, во время беременности плацента может крепко прирасти к области рубца на матке и не отделиться после родов. В этом случае придется удалить матку.
• Стоит избегать любых физических нагрузок, поднятия тяжестей.
• Не жить половой жизнью.
• Если появились боли в низу живота или кровянистые выделения, беспокоит слабость, головокружение — немедленно вызвать скорую!!!

Общий наркоз

Ранее это был единственный вид обезболивания операции кесарева сечения. Сейчас к общей анестезии прибегают все реже. Официально объясняется это тем, что общий наркоз вредит ребенку и женщине. Неофициально известно, что стоимость препаратов для спинального или эпидурального наркоза ниже, а потому Минздравом в России настоятельно рекомендовано анестезиологам всеми силами убеждать женщин выбрать регионарную анестезию. Вопрос этот сложный и неоднозначный.

Общий наркоз при операции КС обычно применяется эндотрахеальный. При нем женщина ничего не чувствует, не слышит и не видит, она спокойно спит на протяжении всего хирургического вмешательства, не волнуясь сама, и не дергая вопросами врачей, которые помогают ее малышу появиться на свет.

Как делают?

Подготовка к такому наркозу начинается заблаговременно. Вечером, накануне дня, на который назначена операция, проводятся меры премедикации — женщине нужно расслабиться, хорошо выспаться, а потому ей перед сном назначается прием дозы барбитуратов или других серьезных седативных средств.

На следующий день уже в операционной женщине вводят дозу атропина, чтобы исключить остановку сердца в момент нахождения в медикаментозном сне. Анальгетики вводят внутривенно. На этом этапе женщина, не успев испугаться происходящего, засыпает.

Когда она уже будет находиться в состоянии сна, ей введут специальную трубку в трахею. Интубация необходима для обеспечения легочного дыхания. По трубке в легкие будут подавать кислород с примесью азота, а порой и наркотических паров на протяжении всей операции.

Сон будет глубоким, анестезиолог на протяжении всего вмешательства будет следить за состоянием роженицы, измерять давление, пульс, другие показатели. При необходимости дозы вводимых препаратов поддержки будут увеличиваться или уменьшаться.

Незадолго до окончания операции по команде хирурга анестезиолог начинает снижать дозы миорелаксантов и анестетиков, наркотических веществ. Когда дозы «обнуляются», начинается процесс плавного пробуждения. На этой стадии извлекают трубку из трахеи, поскольку возможность дышать самостоятельно, без аппарата искусственной вентиляции легких, возвращается одной из первых.

Плюсы и минусы

Психологически общий наркоз куда комфортнее, чем регионарная анестезия. Женщина не видит происходящего и не слышит разговоров врачей, которые кого угодно порой могут повергнуть в шок, а уже про лежащего на операционном столе пациента и подавно. Из состояния расслабления и заторможенности женщина выходит довольно легко, но окончательно от наркоза отходят лишь 3-4 дня спустя. Окончательным выходом считается полное прекращение действия проведенной анестезии на всех уровнях физиологических и биохимических процессов в организме.

Большой плюс — полное отсутствие противопоказаний, то есть такой метод используют для всех, кому требуется хирургическое вмешательство, не оглядываясь на возможные негативно влияющие факторы. Качество обезболивания находится на высоте.

Никаких ощущений — ни приятных, ни болевых женщины чувствовать не будет. К возможным осложнениям эндотрахеального наркоза можно отнести вероятные травмы гортани, языка, зубов (в момент введения и вывода трубки), ларингоспазм, развитие индивидуальной аллергической реакции. Достаточно часто у женщин после такого наркоза в течение нескольких дней болит горло, наблюдается сухой кашель (что особенно мучительно со свежими швами на животе!).

Если женщина решит выбрать общий наркоз, она должна понимать, что с ребенком встретится не сразу. Увидеть малыша она сможет только через несколько часов, когда она из палаты интенсивной терапии, куда помещают всех прооперированных рожениц, будет переведена в послеродовую.

Как подготовиться?

Подготовка должна начаться со стадии планирования беременности. Многих сложностей как при вынашивании ребенка, так и во время операции удастся избежать, если риски будут максимально просчитаны заранее. Для этого нужно предохраняться после предыдущего кесарева сечения и исключить возможность абортов, выскабливаний, операций на матке.

После двухлетнего перерыва обязательно нужно посетить гинеколога. Рекомендуется сделать не только УЗИ с оценкой состояния рубца (вне беременности это не слишком информативно), но и гистероскопию и гистерографию с контрастом. Эти диагностические исследования позволяют выявить состоятельность рубцовой ткани, ее однородность, возможные зазубрины и истонченные участки.

Причины для очередного вмешательства

Хирургические роды проводятся по определенным причинам. Наличие 2-х операций не позволяет женщине рожать самостоятельно. После первого кесарева естественные роды возможны через 3–4 года. Для этого требуется полное восстановление. Повторное сечение можно пройти через 2–3 года. Наличие двух рубцов приводит к снижению способности вынашивания. По этой причине третьи роды должны проводиться с помощью кесарева сечения.

Кесарево сечение в третий раз назначается по наличию показаний. Причиной очередного хирургического вмешательства может стать одна из следующих патологий:

• угроза жизни плода;
• серьезные хронические заболевания;
• наличие новообразований;
• особенности прикрепления плаценты;
• отсутствие естественной родовой деятельности.

Третья операция проводится при неправильном прикреплении плаценты к матке. Низкое расположение плаценты или закрепление ее на области рубца может вызвать преждевременные роды. Опасно такое закрепление и отслойкой плаценты. Устранить или изменить такое закрепление невозможно. Женщине назначается постельный режим. Кесарево проводится при появлении первых признаков родовой деятельности.

Также сечение осуществляется при гипоксическом поражении ребенка. Данное заболевание сопровождается нехваткой кислорода у плода. Ребенок получает недостаточное количество питания. Он может задохнуться. Для избежания подобного результата проводится третья операция.

Показания может иметь и мама. Хирургическое вмешательство рекомендуется женщинам, имеющим серьезные хронические заболевания. Кесарево часто назначается пациенткам, страдающим сахарным диабетом. Диабет вызывает разрушение сосудистой ткани. Также он негативно воздействует на гормональный фон. Из-за ухудшения кровообращения плацента доставляет малое количество крови к ребенку. Плод будет получать малое количество кислорода. Развивается гипоксия. На фоне диабета может развиться и кровотечение. Разрыв нескольких поврежденных сосудов приводит к большой кровопотере. Облегчить состояние можно только после операции. Кесарево поможет сохранить жизнь женщины.

Дополнительные показания

Применяется хирургическое вмешательство при гипертонической болезни. Наличие постоянного спазма сосудов влечет постоянный тонус матки. Для полноценного вынашивания женщине рекомендуются различные мероприятия. Естественная родовая деятельность запрещена. Необходимо прибегнуть к третьему кесареву сечению.

Кесарево сечение применяется также при наличии различных новообразований. Онкология развивается по неустановленным причинам. Заболевание вызывает изменение клеточной структуры. Ткань, пораженная раком, начинает активно разрастаться. Происходит формирование опухоли. Любое негативное влияние может ускорить процесс. Чтобы продлить жизнь пациентки, понадобится хирургическое вмешательство.

Также рекомендуется операция и при миоме матки. Данная патология может развиваться длительное время без причинения вреда здоровью женщины. При естественных родах может произойти повреждение поверхности миомы. Для устранения данного осложнения необходимо третье сечение.

Операцию может вызвать отсутствие естественного родового процесса. Родовая деятельность после двух кесаревых может не начаться. Это происходит из-за отсутствия гормона-окситоцина. Это вещество отвечает за появление сократительной деятельности матки. Ускорить процесс может введение медицинского аналога гормона. Если же это не помогает, необходимо провести кесарево сечение.

Существуют и другие причины для третьего вмешательства. Назначение оговаривается с пациенткой. Также она предупреждается о возможных осложнениях.

Выбор даты операции

Следует знать, на каком сроке врачи делают третью операцию. Выбор даты зависит от причин, которые повлияли на кесарево сечение. При нормальном ходе беременности хирургическое вмешательство назначается на конец третьего триместра. Операцию можно проводить с 38 недели. Два предыдущих кесарева сокращают сроки. Чтобы избежать осложнений у плода, врачи рекомендуют установить дату на конец 36 недели. К этому сроку ребенок полностью сформирован. Дальнейшее развитие происходит в специальном боксе.

В редких случаях третья операция проводится на более ранних сроках. Для такого вмешательства должна иметься угроза для жизни матери и плода. В этом случае кесарево сечение назначается специальной комиссией. Члены комиссии оценивают риски раннего оперирования и выбирают наиболее подходящее решение.

Особенности родов после КС

Самостоятельные роды после кесарева проходят по обычному сценарию, со схватками, потугами, рождением малыша и выходом плаценты.

Но есть некоторые моменты, которые противопоказаны при естественных родах после кесарева:

• Строго запрещена родостимуляция. Инъекция энзапроста либо окситоцина может спровоцировать разрыв шва на матке.
• Нельзя рано начинать тужиться.
• При потугах врач не применяет метод давления на живот.
• Исключается обезболивание, чтобы не пропустить болевые ощущения от разрыва рубца.

После выхода плаценты акушер-гинеколог рукой в стерильной перчатке обследует стенки матки, особенно область шва, чтобы исключить частичный или полный его разрыв. Если подозрения подтвердятся, то роженицу в экстренном порядке оперируют. При возникновении осложнений в ходе самопроизвольных родов приходится делать внеплановое кесарево сечение.

Осложнения естественных родов после предыдущего кесарева:

Зарубцевавшийся разрез на матке может отразиться на течении вынашивания ребенка. У каждой третьей женщины в положении высока угроза преждевременного прерывания беременности на любом сроке.
Из-за шва у некоторых развивается плацентарная недостаточность. В итоге плод не получает полноценного количества питательных веществ и кислорода для развития.
Разрыв матки по шву от кесарева – самое опасное осложнение во время родов. Нередко на фоне сильных болей он протекает без выраженной симптоматики. Поэтому врач в процессе родовой деятельности постоянно контролирует состояние шва, прощупывая его через переднюю брюшную стенку. Он должен оставаться гладким, безболезненным

Важно следить за количеством и характером кровянистых выделений и ориентироваться на жалобы роженицы. Неестественное ослабление родовой деятельности, появление болей в районе пупка, тошноты или рвоты может свидетельствовать о разрыве тела матки по шву

Объективно изучить состояние рубца помогает ультразвуковое исследование. При подтверждении нарушения его целостности экстренно переходят на родоразрешение хирургическим путем.

Роды после первого КС обычно стараются стимулировать медикаментозно на сроке 39 недель. Не ждут начала родовой деятельности, потому что роды могут начаться в любое время суток. А учитывая, что женщине в любой момент может понадобиться готовая операционная и свободная хирургическая бригада для операции, если что-то пойдет не так, начало родов стараются подгадать на дневное время.

Женщина, если она является противницей вмешательства в дела природы, может выразить свое категорическое несогласие со стимуляцией медикаментами, и тогда врачи дадут ей возможность дождаться начала физиологической родовой деятельности.

Роды после КС требуют большого мастерства со стороны врачей и акушеров. С первых схваток за состоянием малыша и роженицы наблюдают особенно тщательно. Именно поэтому самостоятельные роды после предшествовавшей операции на матке не рекомендуется проводить в домашних условиях. Если родовая деятельность есть, но она слабая, могут применить стимуляторы, но ни в коем случае не вводят средства на основе простагландинов («Динопристон», в частности, противопоказан). Запрет связан с необходимостью исключить интенсивные и сильные схватки, которые могут привести к расхождению рубца.

В родах женщина может применять любые методики, позволяющие облегчить боль (дышать, массировать крестец), но вот на обезболивание медикаментами можно не рассчитывать. Если будет проведена анестезия, роженица может не ощутить момента разрыва матки по рубцу, если такое случится.

После рождения малыша акушеры должны вручную тщательно исследовать область рубца на матке, чтобы исключить возможные надрывы и повреждения. Этот процесс женщина не почувствует, потому что пальпацию принято проводить только после внутривенного введения анестетика, который погрузит родильницу на 10-15 минут в крепкий медикаментозный сон.

Нужно понимать, что на любом этапе таких родов может быть проведено экстренное кесарево сечение. Восстановительный период обычно протекает без существенных особенностей.