Фетоплацентарная недостаточность

Классификация плацентарной недостаточности

В медицинских учебниках можно встретить различные классификации ФПН. По времени развития выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность.

Первый вид возникает на 16-18 неделе беременности. Он связан с нарушением процессов плацентации и имплантации. Для второго вида характерно то, что изначально образуется нормальная плацента, но по каким-то причинам ее функции нарушаются на более позднем сроке беременности.

Клиническое течение ФПН может быть 2-х видов:

• острым;
• хроническим.

Острая недостаточность может возникнуть на любом сроке беременности и даже во время родов. В первую очередь происходит нарушение газообменной функции плаценты. В результате этого возникает острая гипоксия плода, которая может привести к гибели ребенка.

Острая плацентарная недостаточность чаще всего обуславливается преждевременной отслойкой плаценты, тромбозом ее сосудов, инфарктом плаценты, кровоизлияниями в краевые синусы.

С хронической недостаточностью врачи сталкиваются гораздо чаще, чем с острой. Обычно данный вид ФПН возникает во 2 триместре беременности, а отчетливо выявляется немного позже – с начала 3 триместра.

Плацента начинает преждевременно стареть. В повышенном количестве на поверхности ворсин откладывается вещество, называемое фибриноидом, которое препятствует трансплацентарному обмену. Таким образом, в основе хронической фетоплацентарной недостаточности лежат процессы, связанные с возникновением нарушений кровообращения в маточно-плацентарном круге.

Хроническая ФПН подразделяется на 3 вида:

• компенсированную;
• декомпенсированную;
• субкомпенсированную;
• критическую.

Наиболее благоприятной формой является хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Плод при ней не страдает и продолжает нормально развиваться. Патологические изменения, являющиеся незначительными, компенсируются за счет защитно-приспособительных механизмов, способствующих прогрессированию беременности женщины. Ребенок может родиться здоровым, если врач выберет адекватную терапию и будет правильно вести роды.

Декомпенсированной форме свойственно перенапряжение и срыв компенсаторных механизмов. Беременность не может нормально прогрессировать. Декомпенсированная плацентарная недостаточность приводит к страданиям плода, которые проявляются задержкой развития, тяжелыми нарушениями работы сердца, гипоксией. Возможна внутриутробная гибель ребенка.

При субкомпенсированной форме защитно-приспособительные реакции не могут обеспечить нормальное протекание беременности. Наблюдается значительное отставание плода в развитии. При субкомпенсированной хронической плацентарной недостаточности высоки риски возникновения различных осложнений.

Критическая форма очень опасна. Для нее характерны морфофункциональные изменения фетоплацентарного комплекса, на которые невозможно повлиять. При критической форме гибель плода неизбежна.

В зависимости от нарушения кровообращения ФПН классифицируют следующим образом:

• 1а степень – маточно-плацентарная недостаточность. Плодово-плацентарный кровоток при этом сохранен;
• 1б степень – плодово-плацентарная ФПН. Маточно-плацентарный кровоток сохранен;
• 2 степень плацентарной недостаточности при беременности – плодово-плацентарный и маточно-плацентарный кровотоки нарушены. Конечный диастолический кровоток сохранен;
• 3 степень – плодово-плацентарный кровоток критически нарушен, а маточно-плацентарный кровоток или нарушен, или сохранен.

Причины фетоплацентарной недостаточности

Среди провоцирующих дисфункцию плаценты причин могут быть как внутренние (эндогенные), так и внешние (экзогенные) факторы. Их объединяют в несколько групп:

1. Внешние обстоятельства, влияющие на беременную и плаценту, соответственно. Среди них могут быть и те, которые оказали негативное действие на организм еще до оплодотворения.

Самыми распространенными эндогенными причинами считаются:

— неполноценное питание, не позволяющее равнозначно обеспечить беременную и ее ребенка необходимыми веществами;

— нерациональное питание, подразумевающее употребление «полезных» продуктов вместе с «вредными», либо несоблюдение пищевого режима;

— стрессовые ситуации, когда на фоне вызванного эмоциональным перенапряжением сосудистого спазма изменяется реология сосудов плаценты, повышается давление, а в кровь поступают нежелательные активные повреждающие вещества;

— неблагоприятная окружающая среда (загазованность, радиационный фон и подобные);

— некорректная физическая активность, за исключением рекомендованных специалистом упражнений;

— связанные с профессией вредности, например, пребывание рядом с агрессивными химическими соединениями, постоянный тяжелый физический труд и так далее.

2. Осложненный гестационный период. Прежде всего, речь идет о гестозе – патологическом симптомокомплексе, развивающемся во втором периоде вынашивания. У каждой третей беременной на фоне гестоза регистрируется и фетоплацентарная недостаточность.

Также на функционирование плаценты влияет перенашивание. Плацента имеет ограниченный «срок жизни», поэтому к завершению беременности ее возможности истощаются, в этом случае иногда говорят, что плацента «стареет». Если беременность пролонгируется дольше обычного (свыше 42-х недель), у плаценты не остается возможности поддерживать состояние плода должным образом.

Когда в маточной полости развивается не один плод при наличии единственной плаценты, угроза фетоплацентарной недостаточности становится очевидной, ведь обычно ресурсов плаценты хватает на единственного ребенка.

Нередко дисфункция плаценты связана с ее неправильным расположением в матке. Обычно, плацента расположена в зоне маточного дна, а по мере роста смещается на одну из ее стенок – переднюю либо заднюю. Маточное дно выбирается природой в качестве места развития эмбриона не случайно: оно хорошо васкуляризируется, не содержит мышечных волокон с избыточной сократительной активностью, а также идеально в анатомическом плане. Если детское место расположено в нижнем маточном сегменте, появляется риск фетоплацентарной недостаточности.

Имеется связь между частотой дисфункции плаценты и возрастом беременной. Как правило, оно чаще диагностируется у юных (до 18-ти лет) беременных, а также у преодолевших 35-летний барьер.

3. Патология репродуктивной системы, как правило, существующая задолго до настоящей беременности. Нередко фетоплацентарная недостаточность провоцируется гинекологической патологией: гормональной дисфункцией, инфекционными процессами, бесплодием. Если предшествующие роды уже осложнялись патологией плаценты, риск повторения негативного сценария увеличивается.

4. Хронические внегенитальные недуги. Почти у половины имеющих фетоплацентарную дисфункцию беременных имеются эндокринные болезни, нарушения работы сердца и/или сосудов, болезни почек, крови и так далее.

5. Врожденные или наследственные болезни плода или самой беременной: пороки развития, хромосомные отклонения.

6. Вирусные и бактериальные инфекции, особенно в ранние периоды гестации, когда формирование плаценты еще не окончено.

Чаще среди причин фетоплацентарной недостаточности находится несколько факторов, а не единственный.

Методы лечения

Риск развития такого заболевания присутствует у всех женщин

Поэтому очень важно ознакомиться не только с тем, что такое ФПН при беременности, но и с методами лечения. Перед тем как назначить терапию, врач должен провести обследование, а также следует пройти УЗИ, где будут определены и сравнены с нормой показатели веса малыша и его роста

Если в этих показателях будут прослеживаться значительные отклонения, например непропорциональность, тогда доктор пропишет дополнительное обследование. Если диагноз после диагностики подтвердится, то лечение будет проходить в стационарных условиях.

Обязательными методами терапии являются медикаментозные препараты, которые назначаются в зависимости от причин образования болезни. Медикаменты, улучшающие деятельность плаценты, должны:

• повысить качество маточно-плацентарного кровотока;
• обеспечить профилактику по удалению задержки в развитии.

При беременности лечение такого отклонения поможет определить дату ранних родов, а также выбрать родоразрешение.

Врожденная патология может образоваться по причине повышенного уровня гомоцистеина, который содержится в крови.

Это вещество повреждает сосудистую стенку, развивает депрессивность, а также способствует образованию и других отклонений.

Чтобы снизить концентрацию данной аминокислоты, понадобится препарат, который содержит витамины В12 и В6, фолиевую кислоту.

Эти вещества содержит ангиовит, который принимается каждый день по одной таблетке на протяжении месяца.

Можно воспользоваться и таким лекарством, как трентал, который расширяет сосуды и обладает ангиопротективным, антиагрегантным действием. Благодаря ему улучшается микроциркуляция, активизируется деятельность сосудов и снижается их сопротивление. Это средство рекомендуется пить до 800 мг в сутки.

При назначении медикаментозной терапии учитывается и хронические болезни беременной. Если она страдает от сахарного диабета, то следует использовать антикоагулянтные, гиполипидемические медикаменты. Чтобы обеспечить профилактику недостаточности, следует устранить или корректировать факторы риска.

Профилактика ФПН тоже возможна, при этом используются средства для разжижения крови, расширения сосудов, действие которых направлено на повышение положительных свойств кровообращения.

Симптоматика

Такой плацентарный недуг имеет ряд симптомов, на которые стоит обязательно обратить внимание, чтобы своевременно обратиться к врачу. Итак, при недостаточности могут наблюдаться различные признаки, но здесь многое зависит от формы заболевания:

1. Если у беременной декомпенсированный тип болезни, то во время этого появляются беспорядочные движения плода в утробе. При обращении к врачу он заметит тахикардию у будущей матери, а у ребенка биение сердца замедляется.
2. Особенно опасным является симптом гипоксии, при котором поступление кислорода малышу происходит в ограниченном количестве. Если такое отклонение сформируется на ранней стадии, то это может привести к выкидышу.
3. Когда из влагалища выделяется кровь, то это проявление нельзя игнорировать. Данный патологический процесс может говорить об отслойке и раннем старении плаценты.
4. Если развивается хроническая плацентарная недостаточность, то здесь симптоматика не выражена, она может и вовсе отсутствовать.

Возникновение хронической патологии можно определить только благодаря ультразвуку и другим методам обследования.

Как устроена плацента?

Плаценту не случайно называют «органом беременности» — ведь его нельзя отнести ни к органам женщины, ни к органам малыша. Развивается плацента из хориона — ворсинчатой оболочки плода. Формирование плаценты полностью заканчивается к 16-18-й неделе. Внешне плацента напоминает лепешку толщиной около 3 см, диаметром 18 см и весом от 500 до 800 г. Зрелая плацента состоит из 15-20 долек, разделенных перегородками из соединительной ткани. Одной стороной плацента прикрепляется к внутренней стенке матки; эта поверхность плаценты называется материнской. Другая поверхность плаценты — плодовая — обращена в полость матки, к малышу. Плодовая поверхность плаценты покрыта амнионом — плодной оболочкой (стенкой плодного пузыря).

Во время беременности в организме будущей мамы формируется дополнительный, третий круг кровообращения — между матерью и плодом. Важнейшей составляющей этого кровеносного круга является плацента, ведь именно в ней встречаются сосуды мамы и малыша. Новая кровеносная система так и называется — система мать — плацента — плод.

Плацента на 80% состоит из кровеносных сосудов. В основном это мелкие сосуды. Сосудистая сеть плаценты состоит из двух систем: маточно-плацентарной и плодовой. Маточно-плацентарные сосуды приносят кровь из сосудов матки, то есть из материнского организма, в межворсинчатое пространство, откуда кровь оттекает обратно к матке по венам. При этом ток крови по маточно-плацентарной сети довольно медленный: сосудики мелкие, а межворсинчатое пространство плаценты обширно. Плодовые сосуды состоят из разветвлений двух пуповинных артерий. К каждой дольке плаценты подходит одна крупная ветвь артерии. В дольке сосуд разветвляется так, чтобы на каждую ворсинку плаценты пришлось по сосудику. Эти сосуды ворсинок распадаются на совсем мелкие — капилляры. Концы артериальных капилляров переходят в венозные капилляры, а те сливаются во все более крупные сосуды, образующие в результате пуповинную вену.

Таким образом, каждая долька плаценты состоит из богатой сосудистой сети. Причем кровеносные системы матери и плода остаются абсолютно обособленными. Но, несмотря на то что кровь матери и плода нигде не смешивается, между материнским организмом и малышом происходит достаточно интенсивный обмен веществ — через тончайшую мембрану стенок капилляров.

В период внутриутробного развития плода плацента выполняет крайне важную миссию — функциональное жизнеобеспечение малыша. Фактически плацента является своеобразным выносным блоком питания, осуществляющим связь между материнским организмом и плодом. Значение этой связи огромно: до своего рождения малыш не способен к самостоятельному существованию. И кислород, и питательные вещества, столь необходимые для нормального роста и развития детского организма, попадают к плоду из организма мамы через плацентарный кровоток. Само собой разумеется, что отработанные и уже ненужные плоду вещества, продукты обмена поступают через плаценту обратно в материнский организм для выведения через почки будущей мамы.

Вот основные функции плаценты:

• газообмен: из материнских сосудов в плодовые поступает кислород, необходимый для дыхания плода, а обратно переносится углекислый газ;
• обмен веществ: от матери к малышу поступают белки, жиры, углеводы, витамины, полезные микроэлементы. Обратно выводятся продукты переработки питательных веществ;
• защита: существует такое понятие, как плацентарный барьер. Таким барьером, защитным препятствием, являются соприкасающиеся стенки материнских и плодовых капилляров. Барьер обладает избирательной проницаемостью, пропуская нужные для малыша вещества (кислород, белки, жиры, сахара, витамины) и препятствуя проникновению многих вредных веществ и болезнетворных микроорганизмов. Плацентарный барьер исключает смешивание крови матери и малыша, которая может различаться по группе и резус-принадлежности;
• выработка гормонов: плацента выделяет хорионический гонадотропин, фолликулин и прогестерон, играющие огромную роль в течении беременности и родов, развитии малыша.

Причины и факторы риска

Вредные привычки будущей мамы пагубно влияют на развитие плода

Поводом для развития ФПН могут стать проблемы со здоровьем, диагностированные у женщины во время или накануне беременности:

• гормональный дисбаланс и его последствия, обусловленные нарушением секреторных функций гипоталамуса и надпочечников, щитовидной и поджелудочной желёз;
• тяжёлые поражения лёгких и почек, например, бронхиальная астма и пиелонефрит;
• сердечно-сосудистые болезни, в том числе пороки сердца, повышенный тонус сосудов.

Если будущая мать страдает:

• анемией, то причиной ФПН может оказаться дефицит железа в её организме, который осложнит беременность и приведёт к отклонениям в развитии плода;
• повышенной свёртываемостью крови, то в сосудах плаценты вероятно формирование микросгустков, нарушающих кровоток между материнским и детским организмами.

Среди иных причин плацентарной недостаточности — инфекционные поражения, которые обостряются в период вынашивания ребёнка. При ослаблении барьерных функций детского места патогены и токсины проникают в плаценту. В 1 триместре это может закончиться выкидышем, а на более поздних сроках не исключены осложнения, которые будут зависеть от вида инфекции и степени деструктивных изменений плаценты.

К факторам риска по ФПН относятся также:

• гестоз и предлежание плаценты;
• двойня, многоплодная беременность;
• тазовое предлежание плода;
• резус-несовместимость матери и её будущего ребёнка;
• случаи преждевременных родов и мертворождения в анамнезе;
• осложнённое течение предыдущих беременностей;
• пороки развития матки (двурогая или седловидная её форма), воспалительные процессы в её полости, а также наличие миоматозных узлов.

Что касается признаков миомы, то в большей степени рискуют получить ФПН женщины старше 35 лет с узлами среднего размера и выше, а группу низкого риска составляют беременные младше 30 лет с начальными признаками доброкачественного образования.

Всё перечисленное пагубно влияет на ход беременности, вызывая различные её осложнения. В их числе — нарушение кровотока между маткой, плацентой и плодом, которое вызывает изменения в тканях плаценты и ухудшает её функциональность.

Лечение ФПН

Лечение подбирается специалистами с учетом выраженности нарушений. В случае отсутствия признаков ухудшения и при низком риске развития осложнений женщине разрешается проводить лечебные мероприятия амбулаторно. Если ее состояние ухудшается, появляется риск развития сопутствующих болезней, необходимо госпитализироваться.

Задача специалистов — устранить ведущую причину, которая вызывает развитие ФПН. В остальном лечение преимущественно симптоматическое, направленное на угасание симптомов болезни и профилактику осложнений. При сосудистых нарушениях назначаются антикоагулянты и антиагреганты, внутривенно капельно — глюкозно-новокаиновая смесь.

Если специалисты обнаруживают задержку роста плода, проводится переливание крови, назначаются препараты, которые восстанавливают функции нарушенных органов, снижают давление, нормализуют тонус миометрия. Показано использование витаминных препаратов, гепатопротекторов.

Женщины с ФПН должны себя беречь, поддерживать полноценный сон по ночам, обязательно отдыхать в течение дня. Постарайтесь оградить себя от переживаний, нервных потрясений, встреч, которые могут вызвать неожиданно отрицательные эмоции. Рекомендуется гулять перед сном, чтобы малыш получал больше кислорода, необходимого для его развития.

Откажитесь от пагубных привычек, особенно от курения, которое приводит к спазмам сосудов и усугублению признаков ФПН. Измените рацион питания, отдавайте предпочтение свежим овощам и фруктам, качественному белку, содержащемуся в нежирном мясе,

Народная медицина при ФПН и прочие малоэффективные методики не только не принесут пользы, но и могут навредить! При гипоксии плода нужны определенные лекарственные препараты, которые помогут избежать осложнений и предотвратят возникновение неврологических проблем у ребенка после рождения.

Степени фетоплацентарной недостаточности

Фетоплацентарная недостаточность классифицируется согласно нескольким признакам:

1. В зависимости от момента появления признаков плацентарной дисфункции.

Первичной фетоплацентарную недостаточность считают в ситуациях, когда она появляется на ранних (до 16-ти недель) сроках и связана с нарушением процесса имплантации эмбриона или формирования плаценты.

Вторичная фетоплацентарная недостаточность появляется значительно позднее, когда плацента уже функционирует с имеющимися нарушениями. Ее причинами могут быть любые внешние негативные факторы, способные спровоцировать дисфункцию.

2. По типу течения патологии.

Острая фетоплацентарная недостаточность возникает на фоне клинического благополучия после негативного события, такого как внезапная отслойка плаценты, когда ее участок отделяется от маточной стенки и перестает функционировать. Чаще это происходит непосредственно в родах или незадолго до их наступления, но может случиться и в любое другое время.

Хроническая фетоплацентарная недостаточность диагностируется на любом сроке вынашивания. Отличается длительным течением и подразделяется, в свою очередь, на:

— компенсированную форму, когда на фоне нарушения обменных процессов в плаценте изменений параметров кровотока не регистрируется;

— декомпенсированную форму, отличающуюся более глубокими расстройствами, в том числе и сосудистыми.

При декомпенсированной форме патологии плацента неспособна поддерживать жизненные функции плода на должном уровне.

Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность имеет несколько степеней. Каждая степень отображает уровень нарушений кровообращения в двух важных системах – мать/плацента и плацента/плод.

Степень 1а – кровоток нарушен только в системе «матка/плацента».

Степень 1б – некорректное кровообращение в зоне между плодом и детским местом.

Степень 2 – тотальное изменение кровотока в обоих кругах («мать/плацента» и «плод/плацента»), однако оно не является критическим.

Степень 3 – отличается от предыдущей наличием реальной угрозы для жизни плода вследствие критического нарушения кровообращения между плодом и плацентой.

Степени фетоплацентарной недостаточности не следует путать со степенью зрелости плаценты, так как эти понятия не тождественны.

Что такое «зрелость» плаценты? Как уже было сказано, плацента растет вместе с плодом, чтобы обеспечивать его возрастающие потребности. Принято говорить, что плацента «созревает» или «стареет», так как по мере взросления плода ее функциональный запас истощается. При физиологической беременности плацента старится после того, как полностью обеспечила должное развитие плода, то есть накануне родов. Разработан ряд диагностических параметров, по которым можно определить «возраст» плаценты и сопоставить его со сроком гестации.

Существуют три степени зрелости плаценты (по сути, они же являются и ее стадиями развития):

— Нулевая степень – диагностируется до 30-недельного срока;

— Степень I – относится к 27-ой — 36-ой неделе;

— Степень II – появляется на 34-ой — 39-ой неделе;

— Степень III – регистрируется после 36-ой недели.

Степень старения плаценты определяется во время ультразвукового сканирования. Определяется ее толщина, наличие или отсутствие кист и отложений кальция.

Следует отметить, что преждевременно состарившая плацента (степень III до 35-ой недели) не провоцирует гибель плода или выкидыш, а лишь требует повышенного внимания и медикаментозной поддержки. Угрожающим считается не само старение плаценты, а его сочетание с выраженной фетоплацентарной недостаточностью и, соответственно, страданием плода.

Имеется еще одна классификация фетоплацентарной недостаточности, которая учитывает ее влияние на плод, так как у 60% имеющих эту патологию беременности пациенток плод имеет признаки задержки развития. Выделяют:

— фетоплацентарную недостаточность без признаков задержки развития плода;

— фетоплацентарную недостаточность с симптомами недоразвития плода.

Классификация и симптомы

Различают первичную и вторичную фетоплацентарную недостаточность. При первичной недостаточности нарушение строения и функции плаценты развивается уже в сроки ее формирования (в 16-18 недель). В данном случае прогноз неблагоприятный, в большинстве случаев беременность не удается доносить до срока, когда плод жизнеспособен, происходит самопроизвольный выкидыш. При вторичной плацентарной недостаточности изначально формируется нормальная плацента, но в более поздние сроки ее функция по каким-то причинам нарушается.

По степени нарушения состояния плода различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную ФПН. При компенсированной форме ФПН диагностируется по УЗИ, плод не страдает, задержки развития плода нет. При субкомпенсированной форме начинается отставание плода в росте. При декомпенсированной форме наблюдается тяжелые нарушения сердцебиения, выраженная задержка развития плода (более чем на 4 недели по сравнению со сроком беременности), в особо тяжелых случаях происходит внутриутробная гибель плода.

Пока фетоплацентарная недостаточность компенсирована, она никак себя не проявляет и обнаруживается только благодаря специальным методам исследования. При выраженной ФПН, когда плод начинает страдать женщина может сперва отменчать более активное шевеление плода, а затем — уменьшение количества шевелений (в норме с 28 недель женщина должна ощущать шевеление не менее 10 раз в сутки).

При задержке развития плода отмечается уменьшение размеров живота (окружности живота и высоты стояния дна матки). Ориентируются в основном на высоту стояния дна матки (ВДМ), так как окружность живота сильно зависит от толщины подкожно-жировой клетчатки. В норме ВДМ в см примерно соответствует сроку беременности в неделях. Кроме того, врач оценивает размеры живота в динамике.

По УЗИ оценивают характер двигательной активности плода, толщину и степень зрелости плаценты. Толщина плаценты в см в норме до 37-38 недель примерно соответствует сроку беременности в неделях, далее толщина плаценты остается такой же или даже может уменьшаться на 1-2 мм. На нарушение функции плаценты указывает уменьшение или увеличение ее толщины более чем на 5 мм по сравнению с нормативными показателями для данного срока.  

В норме до срока  30 недель определяется 0 степень зрелости, от 30 до 35 недель – I степень, в 35-38 недель II степень, после 38 недель – III степень зрелости. При ФПН плацента «созревает» раньше, чем положено (это называется преждевременное старение плаценты).  

При фетоплацентарной недостаточности может быть отложение кальцинатов (солей кальция) в плаценте. Кроме того, в плаценте могут быть щели, которые называются расширения межворсинчатых пространств. В ряде случаев выявляют кисты плаценты.

Обязательно измеряются размеры плода и оценивается их соответствие сроку. Если размеры плода не соответствуют сроку, то говорят о задержке развития плода.

Иногда при ФПН изменяется количество вод, может быть как многоводие, так и маловодие.

Обязательно проводится допплерометрия – оценка скорости кровотока в сосудах. Чаще всего оценивают кровоток в сосудах матки, пуповины, головного мозга плода.

Диагностировать гипоксию плода можно с помощью кардиотокографии (КТГ). В начале плод в ответ на гипоксию отвечает учащением сердцебиения, при прогрессировании гипоксии сердцебиение наоборот урежается. Может быть аритмия. Кроме того, на кардиотокограмме могут быть децелерации – участки урежения сердцебиения.