Что такое гемодиализ, как часто его нужно делать, какие бывают виды?

Смежные с гемодиализом процедуры

Гемодиализ применяется для лечения критических состояний, часто почечной недостаточности — острой или хронической, а потому не исключается сочетание данной прцедуры с другими для достижения максимального эффекта.

Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.

Гемофильтрация — это метод очистки крови путем фильтрации через плотные мембраны с высокой пористостью, способные выдерживать более высокое гидростатическое давление, чем при обычном диализе (200-300 мм рт. ст.). Скорость фильтрации крови достигает 50-90 мл/мин, благодаря чему из организма удаляется большое количество жидкости и токсических веществ. Гемофильтрация способна корректировать ряд устойчивых к гемодиализу патологических состояний: стойкую гипергидратацию и артериальную гипертензию, а также уремическую нейропатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, перикардит. Ее применяют преимущественно у больных с почечной недостаточностью с объемным перегрузкой, которым не нужен гемодиализ.

Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.

Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.

В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.

Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:

• инфицирование места катетеризации и перитонит;
• большие потери белка — до 20-25 г в сутки, что требует увеличения его содержания в рационе до 1-1,4 г на 1 кг массы тела в сутки;
• базальные ателектазы легких при введении чрезмерно больших объемов диализата.

Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:

• больным сахарным диабетом,
• больным вирусным гепатитом,
• больным СПИДом,
• лицам пожилого возраста, страдающим сердечной недостаточностью,
• пациентам, которым трудно наложить артериовенозную фистулу (в частности, детям),
• больным тяжелой анемии,
• больным злокачественной артериальной гипертензией.

Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:

• недавно перенесенная абдоминальная операция,
• большое количество оперативных вмешательств в анамнезе,
• наличие спаек, ко- или илеостомы, грыжи,
• инфекции кожи и подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки,
• злокачественные новообразования в брюшной полости,
• ожирение III-IV степени,
• заболевания позвоночника, сопровождающиеся болью в пояснице,
• тяжелые заболевания легких с бронхообструктивным синдромом,
• отрицательное отношение больных к такому методу лечения.

Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ. 

Молодым нечего делать на диализе

– При хронической, соответственно, поможет только трансплантация?

– Надо понимать, что трансплантация – это удел избранных. Во-первых, катастрофически не хватает донорских органов, эта проблема существует во всем мире. И второе – к диализу обычно приходят больные, имеющие в анамнезе тяжелые хронические заболевания многолетнего течения – это, например, диабетики с большим стажем, а иногда и со слишком большим, пациенты с системными заболеваниями. В выигрышной ситуации находятся «спортсмены», на жаргоне диализных врачей это те, у кого только почечная недостаточность невыясненного происхождения и при этом никаких сопутствующих заболеваний.

И если есть противопоказания к трансплантации, никто не возьмет на эту операцию, потому что риски очень большие. И потом, у многих есть обманчивое впечатление, что почку пересадил и заскакал. Это не так. После этого пожизненно принимают иммуносупрессию и гормоны, которые препятствуют отторжению пересаженного органа, потому что для организма это чужеродный орган, и он будет все время его пытаться отторгнуть. Чтобы принимать иммуносупрессию, нужно иметь определенный ресурс. Она подавляет иммунитет, и человек становится уязвим для ряда заболеваний.

Людмила Кондрашова с Реджинальдом Грином, чей сын Николас погиб в 7-летнем возрасте и родители решили пожертвовать его органы для трансплантации

Лично у меня, например, есть серьезные противопоказания к трансплантации. Я буду до конца жизни прикована к аппарату искусственной почки. 14-й год пошел, как я три раза в неделю по пять часов на диализе. Мне четырех недостаточно. Потому что нормальные почки работают 24 часа в сутки, а на диализе человек отмывается всего 12-15 часов в неделю. Естественно, копится плохое самочувствие, осложнения.

– Много приходится принимать сопутствующих лекарств?

– Да, препараты в любом случае нужны, потому что когда почки погибают, человек должен постоянно колоть гормон эритропоэтин (ЭПО). Этот гормон жизненно необходим для синтеза гемоглобина.

ЭПО бывают длинные и короткие. Короткие ЭПО колются три раза в день, а длинные – один раз в неделю или даже раз в месяц. Экономически – длинные выгодней. Но реально выгоду от этого никто не считает. Наши чиновники считают, что проще вообще ничего не давать, чем заморачиваться, какие купить. Но, к сожалению, часть пациентов на диализе со временем становятся не чувствительными к коротким, в частности я. Через какое-то время они перестали мне помогать. То есть меня просто ими закалывали при сумасшедших дозировках, но гемоглобин все равно был очень низкий. Потом меня перевели на длинные ЭПО, и вот тут моя проблема решилась. Аналогов длинным у нас нет и быть не может.

– Сейчас это чье производство?

– Американское.

Как проходит гемодиализ?

Все, что собирает по организму биологическая жидкость, движущаяся по кровеносным сосудам, фильтруется в почках. Каждую минуту обновляется (очищается) около литра крови, за сутки кровь успевает обернуться (пройти через почки) более тысячи раз. Здоровые, непрерывно работающие парные фасолеобразные органы выделения  за секунды забирают вредные продукты жизнедеятельности и лишнюю воду, чтобы подготовить их для выведения с мочой. И наоборот – элементы, в которых нуждается организм, после фильтрации крови в почках возвращаются для дальнейшей службы в кровоток.

К сожалению, в силу различных обстоятельств, естественная фильтрационная система может выйти из строя, что повлечет отравление организма, а затем и его гибель.

Прежде чем приступить к осуществлению гемодиализа, всегда решается вопрос о сосудистом доступе:

1. Чаще других используют АВ (артериовенозную) или нативную фистулу, которая «созревает» и «живет» довольно продолжительное время, соединяя венозный и артериальный сосуды пациента;
2. Если вены больного не обладают качествами, способными обеспечить создание полноценной фистулы, устанавливают синтетический сосудистый протез, располагая его подкожно, подобно собственным сосудам;
3. В иных случаях, когда «промедление смерти подобно», пациенту в центральную вену вводят силиконовую трубку, которая называется центральным венозным катетером.

Процедура гемодиализа выглядит приблизительно так:

• Пациент располагается в специальном удобном кресле, предназначенном для гемодиализа;
• Связующим звеном между пациентом и устройством для очищения крови вне организма, которое называют «искусственной почкой» или гемодиализатором, является один из трех описанных выше сосудистых доступов (чаще – АВ-фистула);
• Кровь из артерии движется в аппарат, состоящий из двух независимых частей, разделенных мембраной, которая имеет избирательную пропускную способность и предназначена для того, чтобы отмежевать очищаемую биологическую жидкость (кровь) от жидкости очищающей (диализата). Проницаемость мембраны зависит от характеристик ее пор. Например, немалым по размерам форменным элементам крови, протеинам и другим полезным компонентам не так-то легко «протиснуться» через поры, зато «отходы производства» (мочевина, отработанная вода, некоторые элементы) свободно покидают кровь через мембрану;
• В диализирующую жидкость, подчиняясь осмотическим силам, из крови направляются молекулы продуктов метаболизма, а из диализата для восполнения потерь поступают полезные вещества (электролиты, углеводы, бикарбонаты), которые стремятся к месту назначения (кровеносные пути). Кровь и очищающий раствор в системе существуют изолированно друг от друга, то есть, никак не перемешивается;
• Для того, чтобы кровь не сворачивалась во время искусственной фильтрации и больного не настигли тромбоэмболические осложнения, при проведении гемодиализа применяется антикоагулянтное средство (гепарин), которое непосредственно вводится в систему;
• Чистая, обновленная биологическая среда (кровь) возвращается в свое привычное русло, а диализирующая жидкость, выполнив свою задачу по очистке и вобрав в себя ненужные организму вещества (токсины, воду), благополучно покидает аппарат, собираясь в емкости для отработанного раствора.

Процедура обычно длится примерно четыре-пять часов, хотя время зависит от разных факторов (способностей аппарата, собственных возможностей почек, количества жидкости, накопленной в организме и т. п.). Например, высокоэффективное и высокопоточное оборудование, работая не больше трех часов, сумеет (плюс ко всему) быстро «разобраться» с гидрофобными токсическими веществами, которые не подчиняются законам диффузии (гемодиализ удаляет из крови, в основном, гидрофильные вещества, очисткой от гидрофобных продуктов занимается гемосорбция – метод внепочечного очищения крови посредством адсорбции токсинов на сорбенте).

Последствия, побочные эффекты и осложнения

При наличии показаний гемодиализ жизненно необходим. У пациентов с хронической почечной недостаточностью он продлевает жизнь на 10–20 лет и способствует сохранению её качества, снижает частоту развития осложнений и госпитализаций. Однако у гемодиализа есть побочные эффекты и осложнения:

1. Гипотензия — значительное снижение артериального давления — возникает при использовании гипотензивных препаратов в ходе гемодиализа, при слишком высокой его интенсивности и индивидуальной чувствительности пациента, а также при ошибке в расчёте сухого веса и вызванного этим обезвоживания. По этим же причинам могут возникнуть мышечные судороги. У гипертоников при снижении давления до нормального уровня самочувствие может ухудшаться, поскольку они уже привыкли к высоким показателям.
2. Гипертензия — повышение артериального давления — указывает на недостаточную эффективность гемодиализа в части выведения ионов натрия и жидкости. Она также возникает, если пациент не выполняет рекомендации врача относительно диеты. Кроме того, гипертензия появляется при некоторых сбоях работы гемодиализатора, приводящих к повышению в крови кальция и магния. В таких случаях она сопровождается тошнотой, рвотой и слабостью. Комплекс этих явлений называют синдромом жёсткой воды.
3. Гемолиз — разрушение клеток крови, которое приводит к резкому повышению концентрации в организме калия. Относится к наиболее тяжёлым побочным эффектам гемодиализа. Его симптомы — затруднение дыхания и боли за грудиной или в спине. Гемолиз возникает по различным причинам, в том числе при перегреве диализирующего раствора, использовании для его приготовления недостаточно очищенной воды, переливании несовместимой крови.
4. Воздушная эмболия — попадание пузырька воздуха в кровоток и закупорка какого-либо сосуда мозга, сердца или лёгких. Может возникнуть при сбое системы диализного мониторинга. Некоторые неполадки или недостаточное использование антикоагулянтов (Гепарина) приводит к тромбозам — закупорке сосуда сгустком свернувшейся крови. Применение антикоагулянтов, в свою очередь, значительно повышает риск кровотечений при предрасположенности к ним: язвенной болезни, гастрите, геморрое и некоторых других заболеваниях.
5. Пирогенная реакция (озноб) или аллергия к веществам, используемым при производстве. Возникают, если гемодиализатор и фильтры промыты недостаточно хорошо, для процедуры применяют растворы с истекшим сроком годности или приготовленные с нарушением техники. Тяжесть этих реакций зависит от индивидуальной чувствительности пациента. Озноб, помимо этого, возникает при подаче холодного диализирующего раствора. Недостаточная очистка системы может также приводить к ощущению зуда. Однако он возникает и по другим причинам, среди которых — полиневропатия, нарушения работы некоторых желёз, хронический гепатит.
6. Синдром последиализной усталости. Развивается при слишком высокой интенсивности гемодиализа, которая утомляет пациента. В таких случаях рекомендуется её снизить и увеличить длительность процедуры.
7. Туннельный синдром запястья (боль и онемение пальцев кисти). Развивается при длительном проведении гемодиализа. Его причины выявлены не полностью.
8. Кальцификация — отложение кальция и фосфора в мягких тканях: в суставах, вокруг них, в сосудах глаз. Возникает при неадекватном гемодиализе. Кроме того, существует вероятность образования камней в почках и появления почечной колики.
9. Аритмия. Развивается в том числе в результате повышения концентрации калия.
10. Сепсис, перикардит и эндокардит, а также заражение заболеваниями, передающимися через кровь, к примеру, гепатитом B. К этому приводит повторное использование систем для гемодиализа при их недостаточной дезинфекции.

Также в разделе

Диета при гемодиализе

Оказывается, что при почечной недостаточности могут происходить различные нарушения организма, если не следовать рекомендациям врача в соблюдении правильного режима питания. Такое вещество как калий играет очень важную роль в жизни больного. Для правильной работы почек калий просто необходим.

При достаточном содержании калия в крови нормализуется пульс, сохраняется кислотно-щелочной баланс, в мозг поступает нужное количество кислорода, снижается аллергическая реакция организма на поступление веществ при гемодиализе, снижается АД. Так же, при соблюдении диеты с минимальным содержанием калия, нормализуется деятельность капилляров и мышц, повышается эластичность вен и артерий.

Когда почки работают не правильно, тогда в крови накапливается избыток калия из-за того, что он не успевает выводиться. Такое осложнение называется гиперкалиемия. Развитие этого заболевания может довести больного до летального исхода по причине остановки сердцебиения. Поэтому строжайшая диета с незначительным содержанием калия помогает предотвратить нежелательные нарушения. Вот список продуктов, не рекомендуемые для употребления страдающим болезнью почек:

• Молокосодержащие продукты (сгущенка);
• Бобы, шпинат, картофель в любом виде, свекла, помидоры, супы с овощами;
• Ревень, абрикосы, бананы, все сушеные фрукты:
• Хлебцы, овес, отруби;
• Грибы;
• Орехи;
• Какао, кофе и содержащие их другие продукты питания (шоколад, ирис);
• Алкогольные напитки;
• Солезаменяющие вещества.

Так как совсем без овощей прожить трудно, а помимо калия они богаты другими полезными витаминами и минералами, опишем процедуру их употребления. Очищаем овощи от кожуры, вымачиваем их в воде около 7-ми часов. После вымачивания не жарим, не запекаем, но отвариваем, а отвар выливаем.

Картофель следует отмачивать в нескольких водах или совсем не употреблять. Будет лучше заменить его макаронами или белым рисом.

Развитие болезни может вызывать чувство голода даже после приема пищи. В таком случае следует немедленно обратиться к врачу, ведь такое осложнение может свидетельствовать об избытке калия. Слабость в конечностях, онемение, начинающееся от кончиков пальцев и доходящим до туловища, понижение артериального давления и уменьшение частоты пульса служат опасными признаками развития патологии. Строгое соблюдение диеты и получение своевременной помощи может предотвратить тяжелые последствия.

Недостаток этого вещества вызывает гипогликемию, что тоже плохо сказывается на самочувствии. Не откладывайте свой визит в ближайшую больницу и воспользуйтесь возможностью проведения профилактических мер для приостановки развития осложнений. Самое главное при обострении – это проверка на содержание калия в крови.

Что такое гемодиализ

Гемодиализ находится в компетенции врача-нефролога. Экстракорпоральная обработка крови — это не лечебная процедура, а заместительная почечная терапия, позволяющая выжить. Самостоятельную работу почек она не восстанавливает.

В результате очищения из крови выводятся:

• различные яды, в том числе лекарственные;
• продукты распада белков (мочевина и креатинин);
• спирты (метиловый и этиловый);
• излишки жидкости и электролитов.

Кровь чистится через аппарат «искусственной почки» (АИП). Процесс происходит путём диффузии при взаимодействии плазмы крови и диализирующего раствора.

Гемодиализ — заместительная терапия, позволяющая выжить больному с почечной недостаточностью

Функции АИП:

1. Очищение крови. Происходит через мелкопористую мембрану — в раствор из крови уходят вредные вещества (токсины, излишки электролитов, белковые метаболиты).
2. Нормализация электролитного баланса. Состав диализирующего раствора подобен плазме крови — он насыщен электролитами в той же концентрации. Их излишек из крови переходит в диализат.
3. Восстановление кислотно-щелочного равновесия. Для этого раствор насыщают бикарбонатом натрия. Попадая в плазму, он ощелачивает кровь, приводя её рН в норму.
4. Выведение лишней воды (ультрафильтрация) достигается разницей между давлением крови и диализирующего раствора.

По магистрали кровь из вены больного с помощью насоса подаётся в диализатор. Предварительно через помпу в неё впрыскивается гепарин для предупреждения образования тромбов. Прежде чем попасть обратно в кровеносную систему, кровь освобождается от воздушных пузырьков в специальном устройстве.

Чем можно заменить диализ

Альтернатива гемодиализу — донорская почка и перитонеальный диализ. Последний не требует специального оборудования. Через трубки больному четырежды в день вливают в брюшную полость диализирующий раствор. В него через микроциркуляторное русло переходят токсины и лишняя жидкость. После этого «грязный» диализат удаляется и закачивается свежий. Роль мембраны выполняет плёнка, выстилающая внутри брюшную полость.

Серьёзным преимуществом перитонеального диализа считается более длительное сохранение остаточной функции почек. С другой стороны, пациенты на этом виде диализа живут меньше тех, кто использует аппаратный гемодиализ. Ещё один недостаток — это меньшая эффективность регулирования внеклеточного объёма жидкости, что ведёт к постоянным отёкам. Процедура стоит намного дешевле и не требует приёма препаратов, разжижающих кровь. Её проводят пациентам с противопоказаниями к гемодиализу на АИП, детям и больным пожилого возраста.

Перитонеальный диализ можно проводить в домашних условиях

Виды диализа по месту проведения

Программный (хронический) гемодиализ проводится амбулаторно в специализированных клиниках. Он предназначен для больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Сеансы проводятся три дня в неделю и занимают около четырёх часов. В стационарных условиях АИП используют в экстренных случаях — при отравлениях и острой почечной недостаточности. В обоих случаях пациент находится под наблюдением медицинского персонала.

Домашний гемодиализ в России пока не распространён. Стоимость переносных аппаратов высока — около 15000–20000 $. Пациент должен пройти предварительное обучение, а первые сеансы обязательно проводятся под контролем специалиста. Без этого самостоятельное использование АИП недопустимо и даже опасно. Учитывая низкую производительность портативных аппаратов, домашнюю процедуру проводят каждый день.

Переносная «искусственная почка» работает в домашней обстановке от батареек, процедура занимает 4 часа, и человек чувствует себя намного комфортнее, чем в больнице

Классификация процедуры

В медицине используются разные виды гемодиализа. Их можно классифицировать, исходя из разных принципов.

 В этом плане разновидности процедуры различаются таким образом:

• по месту, где она проводится;
• по функциональности устройства «искусственной почки»;
• по конечной цели процедуры.

Проводить очистку можно в разных местах, ее делают:

• дома;
• амбулаторно;
• в стационаре.

Проведение процедуры в разных местах имеет свои преимущества и недостатки. Гемодиализ в домашних условиях хорош тем, что аппарат для очистки, который можно использовать дома, имеет компактные размеры, сделать гемодиализ на нем можно за период от 2 до 4 часов. Пользуясь домашним аппаратом, можно максимально согласовать процедуру гемодиализа с потребностями организма, нет привязки к медицинскому учреждению. Но у такого вида гемодиализа стоимость очень высокая. Столько, сколько стоит такое оборудование, большинство наших граждан заплатить не сможет. Поэтому данный вид очистки не пользуется большой популярностью в нашей стране.

В амбулаторных условиях местом, где делают гемодиализ, является специальная клиника. Больному нужно пройти ее три раза в неделю. Продолжительность очистки при этом составляет 4 часа. Лучше всего такой способ подходит тем людям, у которых констатирована острая почечная недостаточность, или недостаточность в хронической форме, когда вернуть прежнюю работоспособность органа уже невозможно.

При проведении процедуры в амбулаторных условиях к преимуществам можно отнести то, что больной постоянно доступен для специалистов, проводится непрерывная корректировка лечения

В таких центрах есть возможность добиться необходимого уровня стерильности, что очень важно во время проведения гемодиализа

Недостатком является привязка больного к медицинскому учреждению, которое надо часто посещать, необходимость ожидания своей очереди, а также, пусть и небольшая, но вероятность заразиться гепатитом.

В условиях стационара гемодиализ проводят тем больным, которые поступают с тяжелыми отравлениями. Аппаратура, делающая его, есть во всех крупных клиниках. Механизм проведения процедуры осуществляется в том же порядке и не отличается от того, что проводится в амбулаторных условиях. Нет различий и в используемой аппаратуре. Плюсом в данном случае является постоянный контроль за больным со стороны специалистов, а к минусам относится необходимость постоянно находиться в больнице и более высокий, чем при предыдущих условиях риск заражения гепатитом.

По особенностям функциональности аппарата гемодиализ можно разделить на такие виды:

• обычный;
• высокоэффективный;
• с использованием мембран высокой проницаемости.

В аппарате, с помощью которого проводится обычный гемодиализ, используется мембрана из целлюлозы размером от 0,8 до 1,5 м².  Она может пропустить только частицы с небольшим размером. Время процедуры составляет 4-5 часов, а скорость потока крови — до 300 мл в минуту.

При высокоэффективном гемодиализе используется аппарат под названием диализатор. Через его мембрану осуществляется движение в двух направлениях: в одном идет поток крови со скоростью 350-500 мл в минуту, а в другом со скоростью до 800 мл в минуту движется диализат. Таким образом, мембрана используется более эффективно, и время процедуры сокращается до 3-4 часов.

При использовании мембран с высокой проницаемостью во время гемодиализа можно фильтровать молекулы большого размера. Это улучшает качество процедуры и понижает вероятность осложнений, но вместе с тем повышается риск попадания компонентов диализата в кровь. Поэтому при применении данного вида гемодиализа большую роль играет стерильность.

По характеру состояния больного можно выделить два вида процедуры:

• острый гемодиализ;
• хронический гемодиализ.

Использование острого гемодиализа показано при наличии почечной недостаточности в острой форме, возникающей на фоне тяжелых интоксикаций организма посредством различных ядов, спирта, передозировки медикаментозных средств и прочих подобных состояниях. Целью манипуляции в этих случаях является восстановление нормальной работы почек. Для острого гемодиализа может понадобиться только одна процедура.

Хронический диализ применяется при хронической почечной недостаточности (ХПН), когда восстановление нормальной работы почек уже невозможно.

Он направлен, прежде всего, на поддержание жизнеспособности организма и проводится на постоянной основе с определенной периодичностью. Поэтому существует такое определение, как программный гемодиализ, потому что можно программировать проведение гемодиализа на длительный срок.