Что такое проводниковая анестезия?

Внеротовой метод инфраорбитальной анестезии

Операционное поле ощупываем и фиксируем левой рукой при инъекции как с правой, так и с левой стороны и инициируем всегда правой рукой. Рекомендуемая нами методика исключает перекрещивание рук.

При инъекции с правой стороны кладем указательный палец на нижнеглазничный край (на его латеральную часть) так, чтобы кончик пальца приходился на середину названного края и чтобы лучевой край пальца отмечал местонахождение подглазничного отверстия. Большой палец кладем на щеку больного так, чтобы он одновременно и натягивал мягкие ткани, что облегчает их прокалывание, и фиксировал место укола, которое должно находить­ся немного медиальнее и ниже подглазничного отверстия.

Так как подглазничное отверстие открыто вперед, вниз и внутрь и подглазничный канал имеет такое же направление, мы должны дать игле направление спереди назад, снизу вверх и изнутри наружу

Иглу вкалываем сразу до кости часто при этом месте укола и таком направлении иглы мы сразу попадаем в подглазничный канал. Это узнается по тому, что беспрепятственно можно провести иглу вглубь на 8-10 мм. Если игла попадает не в отверстие, а на кость, мы тут же выпускаем немного обезболивающего раствора, так как по увлажненному и обезболенному костному участку легче скользить и попасть в отверстие.

При инъекции с левой стороны кладем указательный палец левой руки на нижнеглазничный край, но здесь — на медиальную его половину. Большой палец кладем на боковую стенку крыла носа. Конец указательного пальца и здесь фиксирует местонахождение подглазничного отверстия, а конец большого-место укола. Дальше поступаем так же, как и при инъекции с правой стороны.

Начиная с 1928 г., мы проводим подглазничную проводниковую анестезию преимущественно внеротовым методом. Внеротовой метод подглазничной проводниковой обезболивающей инъекции предпочтителен, потому что он технически легче и внеротовые уколы более стерильны.

Виды проводниковой анестезии в стоматологии

Как мы уже говорили, проводниковая анестезия применяется в стоматологии на нижней и верхней челюсти, для этого используются разные ее виды.

Проводниковая анестезия зуба для верхней челюсти:

Используется при терапии клыков, резцов и премоляров

Туберальная

С помощью нее лечатся моляры

Небная

Из названия понятно, что такой вид анестезии блокирует чувствительность неба

Резцовая

Здесь полностью обезболивается вся зона, где располагаются резцы и клыки

Проводниковое обезболивание в стоматологии для нижней челюсти:

Мандибулярная

Во время ее применения чувствительность теряет вся половина челюсти, на которой проведена манипуляция

Технология Берше-Дубова

Используется для проведения длительных челюстно-лицевых операций

Торусальная

При ней теряют чувствительность премоляры и моляры

Ментальная

Для терапии резцов, клыков и премоляров

Показания и противопоказания

Такой вид обезболивания очень эффективен, когда предполагается сложная и длительная работа врача. В некоторых случаях проводниковая анестезия особенно необходима, если у пациента:

• сильное воспаление слизистых тканей во рту;
• сложная форма кариеса;
• требуется операция или удаление нескольких зубов на одном участке, гнойных очагов или кист;
• требуется удаление корней зубов;
• нужна ортопедическая операция;
• будет проводиться имплантация или подготовительные операции для нее;
• психологическая непереносимость или противопоказания для общего наркоза.

Кроме этого для некоторых пациентов этот вид анестезии имеет ряд противопоказаний, среди которых:

• аллергические реакции на анестетики;
• имеются инфекции в полости рта;
• травмы челюсти или лица, а также хирургические операции;
• возраст до 12 лет.

Особенности проведения на верхней челюсти

Для проведения операций и вмешательств на верхнюю челюсть производятся точечные инъекции нескольких видов. Они делаются с разным направлением иглы, чтобы достигнуть определенного участка, где расположен тот или иной нерв.

Туберальная

Для того чтобы правильно сделать внутриротовые инъекции этим методом, врач отводит зеркалом щеку, чтобы было достаточно места для манипуляций.

Под углом в 45 градусов игла вводится в слизистую на уровне второго моляра, на 15 мм позади скулоальвеолярного гребня.

При этом иглу сначала продвигают вверх на 5 мм, затем назад и внутрь, так чтобы она располагалась близко к кости.

Через 10 минут после укола происходит снятие чувствительности в области трех дальних коренных зубов, слизистой оболочке и костной ткани.

Укол можно сделать и снаружи на лице, при этом одной рукой на щеке пациента врач растягивает кожу между над скуловой костью.

Резцовая

Этот вид анестезии временно останавливает чувствительность носонебного нерва. Делается укол в 10 мм от места соприкосновения центральных резцов. Это место легко найти, проведя невидимую линию между клыками и линию посередине неба.

Там находится бугорок, куда и требуется сделать укол. Это внутриротовой метод, он блокирует слизистую и передние зубы. Есть также вариант инъекции внеротовым способом, когда игла вводится со стороны носовой полости, в так называемое носонебное углубление. Тогда делают по уколу на каждую сторону.

Процедура вызывает неприятные и болезненные ощущения, поэтому врач обычно использует предварительное обезболивание.

Небная

С помощью небной анестезии делают обезболивание твердого и мягкого неба и большой небный нерв

Выполняя эту технику важно, чтобы пациент находился с высоко поднятой головой

Врач вводит иглу по направлению снизу и назад, постепенно выпуская лекарство

Важно по достижении кости вовремя остановить ввод иглы. Чтобы правильно найти точку для инъекции, врач выбирает одну из нескольких техник

Самый простой вариант — отмерить расстояние от заднего края твердого неба, примерно 5 мм спереди.

Подглазничная

Этот вид анестезии называют также инфраорбитальной. Она снимает чувствительность с верхних резцов и клыков, а также премоляров и всей мягкой ткани верхней челюсти.

Инъекции проводят в подглазничное отверстие, вниз от зрачка, примерно в 6-8 мм от верхушки нижнеглазничного края.

Применяют внутриротовой и внеротовой способ. При первом способе иглу вводят по направлению вверх, назад, наружу, постепенно выпуская лекарство. Этот способ более безопасный, чем внеротовой, потому что лекарство распространяется более равномерно.

Препараты для местной анестезии

Подразделяются местные анестетики в стоматологии на:

Эфирные:

• Новокаин;
• Анестезин;
• Дикаин.

Амидные:

• Лидокаин;
• Пиромекаин;
• Тримекаин;
• Прилокаин;
• Мепивакаин;
• Артикаин;
• Этидокаин;
• Бупивакакин.

Помимо основного обезболивающего компонента большинство анестетиков содержат сосудосуживающие вещества, такие как, например, адреналин или эпинефрин. За счет эффекта сужения сосудов в очаге инъекции, вымывание анестетика происходит медленнее. Это позволяет увеличить силу и продолжительность обезболивания.

Для проведения анестезии в детской стоматологии препараты нужно выбирать с наименьшим уровнем токсичности, но в то же время эффективные. Выбор в этом случае падает на препараты амидной группы: ультракаин и скандонест в детских дозировках. Первый из приведенных в принципе считается лучшим анестетиком в стоматологии. Обезболивающий эффект от ультракаина наступает быстро и сохраняется долго.

Не стоит терпеть боль и отказываться от анестезии в стоматологии при грудном вскармливании. Местные анестетики в небольших количествах выводятся с молоком, а, значит, могут попасть в организм ребенка. В данном случае рекомендуют сцедить несколько порций молока перед визитом к стоматологу и в течение суток после лечения зубов не кормить ребенка грудью.

Если женщина решит не лечить или не удалять больной зуб, то рано или поздно возникнут осложнения, которые уже потребуют неотложного лечения, что еще больше может сказаться на малыше.

Если Вы планируете беременность, обязательно заранее посетите стоматолога, т.к. врачи категорически не рекомендуют лечить зубы во время беременности с использованием анестезии, особенно в первом триместре. Т.к. именно в первом триместре закладываются основных органы ребенка, а применение анестетиков или препаратов наркоза может негативно отразиться на дальнейшем развитии малыша.

Анестезия без адреналина

Для усиления эффекта в анестезирующий раствор добавляют сосудосуживающие препараты — это увеличивает продолжительность действия и снижает уровень всасывания препарата в кровь. Но случайное попадание самого сосудосуживающего вещества в кровяное русло связано с серьезными побочными эффектами.

Именно поэтому при проведении обезболивания в стоматологии используются анестетики без адреналина для беременных, в детской практике и при лечении пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Показания для проводниковой анестезии

Будет являться анестезией выбора при противопоказаниях к общей анестезии.— Амбулаторная хирургия, где важно отсутствие депрессии сознания и угрозы нарушения витальных функций-Тяжелое состояние больного (кахексия, дыхательная недостаточность, то есть состояния при которых общее обезболивание прогнозируемо ухудшит состояние), сопутствующая патология, алкогольное/наркотическое опьянение.— Отказ больного от общей анестезии.Один из популярнейших методов в травматологии, при экстренных операциях и вот почему. Человек постоянно использует руки и ладони,постоянно подвергая таким образом риску их повреждения..Человек так же постоянно ест…В действительности желудок человека никогда не бывает пустым..Комбинация человеческой способности к хватанию и его неослабевающий аппетит поддерживают устойчивый поток пациентов с поврежденными верхними конечностями и полным желудком, поступающих в отделение неотложной помощи.Это становится причиной,по которой плечевое сплетение так часто бывает «любимой группой нервов» у анестезиологов.Записки классической анестезии,Давид Литтл,1963 год

Человек постоянно использует руки и ладони,постоянно подвергая таким образом риску их повреждения..Человек так же постоянно ест…В действительности желудок человека никогда не бывает пустым..Комбинация человеческой способности к хватанию и его неослабевающий аппетит поддерживают устойчивый поток пациентов с поврежденными верхними конечностями и полным желудком, поступающих в отделение неотложной помощи.Это становится причиной,по которой плечевое сплетение так часто бывает «любимой группой нервов» у анестезиологов.Записки классической анестезии,Давид Литтл,1963 год

Проще говоря, полный желудок при операциях в плановом порядке, является противопоказаниям к анестезии.При экстренных вмешательствах увеличивает риск возникновения аспирационного синдрома(синдром Мендельсона). Особенно при общей анестезии. Проводниковая анестезия позволяет минимизировать угрозу аспирации, так как  больной находится в сознании, а следовательно гортанные рефлексы сохранены.

Осложнения проводниковой анестезии

Осложнения проводниковой анестезии регистрируются редко при тщательном соблюдении техники обезболивания, расчете дозы препаратов, определении показаний к методу. Наиболее серьезным последствием анестезии считается нейропатия, а крайне опасное осложнение — аллергия или индивидуальная реакция на анестезирующие средства.

Аллергия может проявиться анафилактическим шоком с резкой гипотонией, потерей сознания, расстройствами дыхания и сердечной деятельности. В случае введения анестетика в кровоток при несоблюдении техники манипуляции разовьется системная реакция — нарушение ритма сердца, обморок, коллапс.

Нейропатия является следствием нарушения целостности нерва в ходе проведения анестезии. Она проявляется расстройствами чувствительности, онемением, болезненностью или слабостью мышц в зоне иннервации. Это осложнение встречается менее чем в 1 % случаев, поэтому не должно служить поводом для отказа от регионарной анестезии.

Среди других возможных осложнений — травмы крупных сосудов, пневмоторакс, инфицирование места введения анестетика, токсические эффекты от действия препаратов (прежде всего – гипотония), повреждение легкого или другого внутреннего органа.

Методика блокады отдельных нервов или сплетений чрезвычайно важна в самых разных областях хирургии, в том числе — челюстно-лицевой. Способ безопасен, высоко эффективен, позволяет проводить сложнейшие и достаточно длительные вмешательства при минимальном риске для пациента.

Непременные условия безопасности — тщательное соблюдение техники, опыт и высокая квалификация анестезиолога. Проведение операций под проводниковой анестезией позволяет сократить не только число осложнений, но и длительность последующей реабилитации, сделав течение послеоперационного периода более легким.

Виды проводниковых блокад

Виды проводниковой анестезии выделяют исходя из различных параметров:

• метод воздействия;
• применяемые препараты;
• цель применения;
• локализация;
• разработчик.

Все разновидности блокад представлены в таблице ниже:

Техника проведения

Проводниковый наркоз блокирует нерв или целую группу нервов, по которым болевой импульс передается от того места, где проводится операция, к головному мозгу. Мозг обрабатывает этот импульс и возвращает нам в виде болезненного ощущения. Анестезия наступает на том участке, где произошла блокировка нерва.

Периферическую анестезию делают следующим образом: в то место, где находится нерв, который будут блокировать, вводят раствор местного анестетика. Может быть сделан один или несколько уколов. Чтобы препарат подействовал, его следует вводить очень близко к нерву, буквально в нескольких десятых миллиметра от него. Если ввести анестетик немного дальше, то анестезия не подействует, и во время операции человеку будет больно. В таком случае применяют другой вид наркоза. Когда анестезирующий препарат попадает прямо в нерв, это чревато развитием такого осложнения, как нейропатия.

Эффективная мазь от аллергии на коже для детей: обзор самых действенных лекарственных средств

Преимущества и недостатки метода

Главным достоинством проводниковой анестезии является то, что с помощью всего 1 укола осуществляется полная заморозка части челюсти (костной ткани, слизистой, зубов). После наступления действия анестетика, появляется возможность одновременно удалить несколько зубов, провести длительную хирургическую процедуру.

Дополнительные достоинства проводникового обезболивания:

• Возможность проведения у беременных и кормящих женщин;
• Быстрое и длительное действие;
• Высокая действенность анестезии при гнойно — воспалительных процессах в челюстях и слизистой оболочки ротовой области;
• Относительно невысокая цена процедуры.

К недостаткам проводниковой анестезии можно отнести:

• Развитие осложнений (аллергические реакции на анестетик, воспаление нерва, гематомы);
• Невозможность проведения обезболивания у детей до 12 лет;
• Противопоказанием к проведению анестезии являются острые сердечно — сосудистые заболевания, сахарный диабет, психиатрические патологии, аномалии строения челюстно-лицевого аппарата.

При глухонемоте также нельзя проводить проводниковое обезболивание, так как пациент не слышит вопросы врача и не может отвечать на них.

Осложнения после введения инъекции: головокружение, тошнота, бледность кожных покровов, острая боль, анафилактический шок, нарушение сознания. При правильно проведенном методе и адекватной предварительной оценке состояния здоровья пациента, развитие негативных реакций ничтожно мало.

Виды и используемые препараты

В стоматологии практикуется несколько методик выполнения проводниковой анестезии на нижней челюсти:

• мандибулярная методика. Данный способ снимает чувствительность с нижнеальвеолярного и язычного нервов. После того как препарат будет введён, произойдёт обезболивание внутренней слизистой оболочки рта и части альвеолярной костной ткани;
• торусальная. Данная методика основывается на обезболивании участков с нижнеальвеолярного и язычного нервов. После применения, укол снимает чувствительность с нижнего ряда зубов, подъязычной зоны, тканей подбородка, слизистых оболочек рта, частично языковой зоны;
• ментальная. Действие направлено на снятие чувствительности с: тканей подбородка, премоляров и клыков со стороны укола, альвеолярного отростка, слизистой оболочки, нижней губы и мягких тканей подбородка.

При лечении нижней челюсти используют внутриротовой и аподактильный метод введения анестетика.

Существует несколько путей обезболивания:

• глазничный. Специалист прокалывает кожу над костью, где располагается стенка нижнеглазничного края;
• нёбный. Данный способ подразумевает ввод иглы со средством через большое нёбное отверстие, специалист двигает её по крыло-нёбному каналу, таким образом происходит обезболивание верхнечелюстного нерва;
• бугор. В данном случае введение анестетика производится вблизи верхнечелюстного бугра и вдоль кости;
• подскулокрыловидный. В данном случае специалист производит ввод средства иглой в середину траго-орбитальной линии, расположенной на нижней стенке скуловой дуги.

Для проводникового наркоза используют следующие препараты:

• Тримекаин;
• Ультракаин;
• Кетамин;
• Мепивакаин;
• Новокаин;
• Бупивакаин;
• Промедол;
• Лидокаин.

Различия инфильтрационной и проводниковой анестезии

По  механизму действия, практически  абсолютно ничем не отличаются. И там и там раствор местного анестетика должен достичь нервное сплетение /нерв и прервать ноцептивную (болевую) импульсацию. Только в инфильтрационной анестезии это достигается в последовательной послойной инфильтрации достаточно больших  объемов местного анестетика в замкнутые фасциями пространства.Анестетик растекается под гидравлическим давлением  и в конце  концов оказывается в соприкосновении с нервными сплетениями и нервами. А  вот при проводниковой анестезии анестетик доставляется «адресно», и вводится только после идентификации нерва.

Противопоказания для проведения проводниковой анестезии.

— Несогласие больного на манипуляцию.Да да,Вы в праве отказаться или согласиться на предлагаемый вид анестезии.Правда взвесив все за и против, которые Вам объяснит анестезиолог-реаниматолог.

— Отсутствие продуктивного контакта с больным-невозможность эффективной коммуникации.Крайне важно психологическая подготовка больного к манипуляции.Так как, даже при достаточно уравновешенном характере больного, первоначальный дискомфорт при проведении проводниковой анестезии, может быть привести к психомоторному возбуждению и даже психозу.— Вынужденное положение на операционном столе во время операции,  при  условии ненадежной защиты дыхательных путей.— Не переносимость местных анестетиков.— Инфекционные /раневые поражения кожи  в месте проведения манипуляции.— Изначальный неврологический дефицит в конечности, на которой планируется проведение операции.— Тяжелое состояние больного и обширный объем оперативно вмешательства.— Дети.Каким образом анестезиолог- реаниматолог сможет оценить эффективность проводниковой анестезии, допустим, верхней конечности? На основании субъективных   ощущений больного.В принципе, да.Такое возможно.Но, на больного надейся — а сам проверяй. В блокировании верхней конечности есть один простой, но безотказный тест.Он позволяет отличить симуляцию больного от неудавшейся проводниковой анестезии верхней конечности

Суть простая.После введения анестетика и экспозиции (для бупивокаина 0,75% -15-20 минут), проводится проба: «4PS»:«толкай (push) тяни(pull) «щипай(pinch) «щипай(pinch). Это позволяет анестезиологу-реаниматологу оценить полноценность блокады  главных 4 нервов.Оценивается блокировка лучевого  нерва по силе разгибания плеча больным.По силе тяги-блокада мышечно-кожного нерва.Ну а сенсорную блокаду по болевым ощущениям при щипке мизинца и указательных пальцев.Если проба с тяни — толкай неважная, а при щипке и того все хуже, то блокада получилась не эффективной.И это не всегда виной кривые руки анестезиолога- реаниматолога.Есть ряд причин, о которых я напишу позже.

Где в Харькове найти хорошего дантиста?

Если Вы интересуетесь, что такое стоматологическое обезболивание и как оно работает, то, вероятнее всего, собираетесь посетить зубного врача. Современная стоматология гарантирует лечение зубов без боли – это стандарт стоматологического искусства, но залогом эффективного лечения является мастерство специалиста. Врач, обладающий недостаточной квалификацией, не сможет качественно избавить Вас от проблем с зубами, поэтому если уж доверять свое здоровье специалисту, то обязательно проверенному. Вот только самостоятельно проверять квалификацию врача может быть для здоровья рискованно.

Потому мы предлагаем Вам позвонить в информационную службу «Гид по Стоматологии», и доверить нам поиск толкового стоматолога.
Доверившись нашей службе бесплатной информационной поддержки потенциальных клиентов стоматологических заведений, Вы гарантированно получите:

• профессиональную консультацию на предмет Вашей проблемы;
• оперативные ответы на все интересующие Вас стоматологические вопросы;
• данные о стоматологическом заведении, в котором Вам гарантированно помогут;
• информацию о хорошем зубном враче, чей опыт и квалификация не оставляют сомнений.

Значение проводниковой анестезии

Стоматология прибегает к трем типам обезболивания: аппликационному, инфильтрационному и проводниковому (регионарному). Первый служит в качестве вспомогательного средства, так как препарат со слабовыраженным эффектом наносится в виде спрея или геля на поверхность десны. Анестетики для вторых двух типов используются одинаковые, а главные различия заключаются в способе их введения и дозировке.

Принципы обезболивания нижней и верхней челюсти отличаются.

В первом случае лекарство с помощью карпульного шприца внедряется в десну около больного зуба, который стоматолог собирается лечить или удалять. Препарат блокирует нервные волокна в пульпе и в пародонте вокруг корней, что обеспечивает умеренное обезболивание средней продолжительности (до двух-трех часов).

В осложненных случаях, 80% которых приходится на удаление проблемного зуба, такого подхода недостаточно для полноценного купирования болевого синдрома, поэтому хирург применяет проводниковый метод. Главным его отличием является место инъекции: блокируется передача нервного импульса по крупному нервному стволу, в данном случае – верхнечелюстному или нижнечелюстному нерву. При этом объем вводимого вещества меньше, но концентрация выше (используются 1-4% растворы).

Результатом становится быстрое и долгосрочное онемение той половины лица, куда была совершена инъекция, из-за чего пациент перестает чувствовать не только зубы, но также щеку, губу, язык и окологлазничную область.

Иглы для спинномозговой анестезии.

Пожалуй, споры о том,какой вид( срез иглы) наносит меньший урон твердой мозговой оболочки утихнут нескоро. Тут и коммерческая составляющая и клинические наблюдения.

Классика: игла Квинке. Благодаря острой заточки, можно использовать без «пробойника»- иглы более короткой и бОльшего диаметра через которую уже проводится спинномозговая игла.  Оставляет относительно небольшое отверстие в твердой мозговой оболочке, по типу консервной банки.Вне зависимости от направления среза  по отношению к волокнам dura mater.Примерно вот такое:Прокол иглой Квинке. Микроскопический электронный снимок ставит под сомнение утверждение о том, что иглы Уатакра и Шпротте  меньше травмируют твердую мозговую оболочку, и как следствие, частота постпункционных головных болей меньше.Можете судить сами.Для  неопытного анестезиолога-реаниматолога, игла типа Квинке может сыграть злую шутку: за счет более острой заточки прохождение надостистой связки,  передуральной и твердой оболочки тактильно,совсем не ощущается.Но зато, атравматично можно производить пункцию без пробойника проводника.Иглы Уатакра и Шпротте всем хороши, но иногда без пробойника сложно добраться до твердой мозговой оболочки.Особенно если пожилой больной( кальциноз связок) или имеется выраженная деформация позвоночного столба в требуемом промежутке.

Вполне понятно, даже не специалисту,чем тоньше игла, тем меньше осложнений связанных в первую очередь с пост пункционной головной болью(ППБ).Были бы иглы и прямые руки анестезиолога-реаниматолога.

Резюме: возникновение ППБ  при использовании игл  типа Quincke размером 22 G по статистическим  данным белорусской школы (А.Швец): 36%, калибром  25 G – 3-25%, а размером 27 G – 1,5-5,6%. Частота же ППБ при использовании  игл с карандашной( Уатакра и Шпротте) заточкой выглядит 0,6-4, 0-14,5 и 0% соответственно.

Мне повезло, так как есть с чем сравнивать.Я работал и металлическими многоразовыми иглами(цифра №1), которые стерилизовали в сухожаровом шкафу, и одноразовыми работаю сейчас: калибром 20G-27G.